認知行為治療技術在康復期精神分裂癥患者心理護理中的應用

鐘國堅　楊潤蓮　容兆珍

【摘要】 目的：探討認知行為治療（CBT）技術在康復期精神分裂癥患者心理護理中的應用效果。方法：選取2016年1-12月本院收治的康復期精神分裂癥患者150例。按照隨機數字表法將其分為對照組（常規護理）、觀察1組（常規護理+應用CBT技術的心理護理）、觀察2組（心理治療師進行的CBT），各50例。比較入組時及干預4、8周三組護士用住院患者觀察量表（NOSIE）、簡明精神病評定量表（BPRS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）的評分情況。結果：入組時，三組患者的BPRS、NOSIE、HAMD、HAMA評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預4、8周，觀察1、2組BPRS、NOSIE、HAMD、HAMA評分均顯著優于入組時及對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），而觀察1、2組同時段上述指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：CBT技術在康復期精神分裂癥患者心理護理中應用的效果顯著，經培訓的高年資護士按心理護理程序對患者實施心理護理與心理治療師進行的心理治療取得相同的效果。

【關鍵詞】 精神分裂癥； 康復期； 認知行為治療技術； 心理護理

Application of Cognitive-behavioral Therapy in the Mental Nursing for Convalescent Schizophrenia Patients/ZHONG Guojian，YANG Runlian，RONG Zhaozhen，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-095

【Abstract】 Objective：To discuss the application value of cognitive-behavioral therapy（CBT） in the mental nursing for convalescent schizophrenia patients.Method：A total of 150 convalescent schizophrenia patients treated in our hospital January to December 2016 were selected.According to the random number table method，they were divided into control group（conventional nursing care），observation 1 group（conventional nursing+mental nursing with CBT technique），observation 2 group（CBT by psychological therapist），50 cases in each group.The Nurses Observation Scale Inpatient Evaluation（NOSIE），Brief Psychiatric Rating Scale（BPRS），Hamilton Anxiety Scale（HAMA），Hamilton Depression Scale（HAMD） entering group and after treatment 4，8 weeks between two group were compared.Result：Entering group，the scores of BPRS，NOSIE，HAMD and HAMA in three groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After treatment 4 and 8 weeks，the scores of BPRS，NOSIE，HAMD and HAMA in observation 1 and 2 groups were significantly better than those of entering group and control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The above indexes at the same time in observation 1 and 2 group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The CBT technique is of great importance in the mental nursing for convalescent schizophrenia patients，and the trained senior nurses implement psychological nursing for patients according to psychological nursing procedure has the same effect as psychotherapist in clinical practice.

【Key words】 Schizophrenia； Convalescent； Cognitive-behavioral therapy technique； Mental nursing

First-authors address：Maoming Third Peoples Hospital，Maoming 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.027

精神分裂癥在臨床上較為常見，康復期患者隨著精神病癥狀的緩解，以及自知力的逐步恢復，大部分患者迫切希望回歸社會、家庭，不再滿足單調的住院生活，加上藥物副作用、婚姻、生育、擔心被歧視等常產生焦慮抑郁情緒，若不能及時引導，則會使病情加重[1]。認知行為治療（CBT）是60年代發展起來的一種有結構、短程、現在取向、常用的心理治療方法，其核心技術被廣泛應用于臨床的各個領域。研究指出，對康復期精神分裂癥患者實施CBT能顯著改善患者心理不良情緒，樹立正確認知，提高治療效果[2]。本研究采用交談和觀察法，探討由經培訓的高年資護士應用CBT對康復期精神分裂癥患者進行心理護理的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1-12月本院收治的康復期精神分裂癥患者150例。（1）納入標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版（CCMD-3）精神分裂癥診斷標準[3]；②年齡18～50歲；③無明顯的精神藥物副反應；④患者處于康復期；⑤能獨立完成問卷評定；⑥漢密爾頓焦慮量表（HAMA）≥14分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）≥17分[4]；⑦家屬簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。（2）排除標準：①有軀體疾病患者；②家庭中有重大變故者；③有先天性畸形的患者；④嚴重藥物不良反應。按照隨機數字表法將其分為對照組（n=50）、觀察1組（n=50）、觀察2組（n=50）。

1.2 方法

1.2.1 高年資護士CBT技術和各量表使用者的培訓 聘請國內知名心理學專家高年知護士進行CBT技術的培訓。內容包括：CBT的發展及概論、CBT對焦慮癥、抑郁癥的臨床應用，CBT的技術與治療方案、CBT能力訓練[5]。聘請國內高級以上職稱的精神科、護理專家對量表使用人員進行相關知識的培訓。

1.2.2 心理護理的實施 三組患者均給予一般護理常規和相同種類的藥物治療。在此基礎上，對照組只進行一般的常規護理，不進行任何的心理治療。觀察2組患者由心理治療師對患者實施CBT。觀察1組由經培訓的高年資護士（主管護師以上職稱）應用CBT技術按心理護理程序對患者進行8周的心理護理[6]，3次/周，30 min/次，具體如下。（1）評估。運用交談的方法與患者建立良好的護患關系，了解其個性特點及生活習慣，從患者的行為、應對方式、感受、認知、期望等，針對導致精神癥狀持續存在的情緒問題（如抑郁、焦慮、憤怒），識別患者自動性思維和功能失調性態度，找出患者的自我消極評價、對自身疾病的不合理信念和態度。（2）制訂心理護理計劃。針對患者的目前的認知情況，幫助患者梳理出目前的不合理信念和態度，與患者共同制訂心理護理計劃，確立心理護理目標，設計與患者交談的內容[7]。（3）心理護理的實施。通過與患者不斷深入的交談，讓患者認識到其非理性信念對其認知和行為的不良影響，設計對患者實施心理護理的內容，讓患者回顧這些信念產生的原因和過程[8]：①與患者共同找出困擾患者的事件或情景；②引導患者說出由這些事件或情景產生的主要的負面情緒，如焦慮、抑郁、盛怒、挫折、羞愧、嫉妒、罪惡感等；③患者的非理性信念，如教條式的、災難化的、容忍度低的、貶低自我或他人的非理性信念。④教會患者對這些非理性信念進行駁斥，協助引導患者設計自問條目，如“這種信念對我會造成什么影響？對我有益或自我挫敗？有何證據可以證明我的非理性的信念？這種信念符合現實情況嗎？我的信念符合邏輯嗎？事情真的很糟糕嗎？我真的無法忍受了嗎？”等；⑤強化有效的情緒和行為，例如問患者“你以前是怎樣處理類似問題的？你希望你能做什么？你理想的結局是什么？”。針對患者的非理性信念，如“吃藥對我沒有用，吃藥還會還會復發”“我沒有能力，不能像以前一樣工作”“我不受人歡迎，別人也會看不起我”等，通過與患者分析并告知患者這個想法很多人都有，這是因為得了精神分裂癥這種病而被貼上的標簽，強調精神分裂癥可防、可控、可治理論知識的同時，向患者介紹存在同樣經歷康復的患者，例如美國的著名經濟學家、博弈論創始人納什也是一個精神分裂癥患者，他獲得1994年諾貝爾經濟學獎；所以只要堅持并積極配合醫生、護士，維持用藥，相信也會和正常人一樣，為家庭、社會做出貢獻的，你不必感到自責、內疚，樹立積極樂觀的信念，及早回歸社會與家庭，隨著社會的進步，人們對精神分裂癥患者理解的加深，精神分裂癥也像高血壓、糖尿病一樣，是一種慢性病。（4）評價心理護理的效果。用交談和觀察方法，對患者的不合理信念進行重新評估，矯正不合理的信念，系統闡述新的信念，并按此程序教會患者如何進行自我治療[9-10]。

1.3 觀察指標及判定標準 分別于入組時及干預4、8周采用護士用住院患者觀察量表（NOSIE）[11]、簡明精神病評定量表（BPRS）[12]、HAMD[13]、HAMA作為評價工具[14]，記錄分析患者在社會功能、精神病癥狀、抑郁、焦慮情緒等的改變情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 對照組女21例，男29例；年齡18～48歲，平均（32.6±2.2）歲；病程2個月～

5年，平均（2.5±0.9）年。觀察1組女22例，男28例；年齡19～50歲，平均（32.9±1.5）歲；病程3個月～6年，平均（2.6±0.8）年。觀察2組女20例，男30例；年齡19～49歲，平均（32.7±1.7）歲；病程5個月～6年，平均（2.6±0.5）年。三組患者性別、平均年齡、病程等資料比較均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者入組時及干預4、8周NOSIE評分比較 入組時，三組患者NOSIE評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預4、8周，觀察1、2組社會能力、社會興趣、個人衛生得分明顯高于入組時和對照組，而易激惹、精神病表現、遲滯得分明顯低于入組時和對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），而觀察1、2組同時段比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組患者入組時及干預4、8周BPRS評分比較 入組時，三組BPRS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預4、8周后，觀察1、2組各項BPRS評分均低于入組時及對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），而觀察1、2組同時段比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組患者入組時及干預4、8周HAMA和HAMD評分比較 入組時，兩組HAMA和HAMD總分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；干預4、8周，觀察1、2組HAMA和HAMD總分均低于入組時及對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），而觀察1、2組同時段比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

《精神分裂癥防治指南》2007版關于精神分裂癥患者心理治療指南提出：處于康復期的精神分裂癥患者精神癥狀基本消失，自知力逐步恢復，接觸較好，能進行交流和學習[15]。此期患者自身的心理需要和接受心理治療的需要較多。他們需要對自己的疾病進行全面的了解；需要對疾病的病因或誘因進行探討或分析；需要提高對精神癥狀的識別能力和抵制能力；需要掌握一些精神分裂癥的治療知識和預防知識，提高依從性，不斷鞏固療效[16]。在回歸社會的過程中，需要指導、訓練和鼓勵，以便提高生活質量，學會應對社會應激（偏見、工作變化、工作能力下降、家庭結構改變等）的知識和技巧，確保心理平衡。同時也需要培養樂觀、自信和自強的精神，改善病前不良的人際關系，適應發生變化的家庭結構，對病前不健康的心理狀態進行改造，如性格缺陷、不良認知等。要實現精神分裂癥患者治療的最終目的，心理治療必不可少[17-18]。

全國精神衛生發展工作規劃（2016-2020年）指出：目前，我國精神衛生服務資源十分短缺且分布不均，全國共有精神衛生專業機構1650家，精神科床位22.8萬張，精神科醫師2萬多名，心理治療師只有0.2萬多名，精神科醫師和心理治療師遠遠不能滿足臨床需要。世界衛生組織《2013-2020年精神衛生綜合行動計劃》提出，心理行為問題在世界范圍內還將持續增多，應當引起各國政府的高度重視。

目前，由于精神科醫生和心理治療人員的不足，住院精神分裂癥患者的心理問題往往是由護士通過心理護理的方式給予解決；國內權威專家指出，即使在綜合醫院住院的患者，90%以上都有心理問題，而這些問題全都是由護士通過心理護理的途徑給予解決[19]。然而，護理服務收費嚴重偏低，例如：康復期的精神分裂癥患者護理級別為二級護理，收費為13元/24 h（當地三級精神疾病專科醫院的收費標準），而二級護理的內涵包括心理護理，可見心理護理只是級別護理中的一個內容而已。而縱觀心理治療，收費是300元/30～60 min（當地三級精神疾病專科醫院暫定的收費標準，心理治療為協議收費同，還可以更高），有的機構甚至1000元/h。顯然，護理服務收費對護理工作者而言是不公平的，體現不到具有專業技術的護理工作者的勞動價值，嚴重降低了護理工作者的積極性，也影響了心理護理的質量，直至影響到臨床的治療效果。這應該引起物價管理部門、醫療機構、上級衛生行政管理部門足夠的重視。

本研究中由高年資護士（主管護師以上職稱并經過CBT技術培訓）應用CBT技術，按照心理護理程序，對患者實施心理護理，結果顯示，干預4周、8周，觀察1、2組患者的BPRS、NOSIE、HAMD、HAMA評分均顯著優于入組時及對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），而觀察1、2組同時段上述指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。可見在心理護理中應用CBT技術，可改善患者精神癥狀，緩解不良情緒，提高社會功能，降低社會殘疾程度，提高康復效果，與心理治療師進行的心理治療取得相同的效果，這與文獻[20]報道的結論相一致。

綜上所述，CBT技術在康復期精神分裂癥患者心理護理中應用的效果顯著，與心理治療師進行的CBT取得相同的效果，心理護理對患者產生的良好結局將得到廣大患者的認可。其他心理治療技術在心理護理中的應用是否取得同樣的效果，將做進一步的研究，為推動一級學科背景下心理護理模式的構建甚至是護理學科的整體發展提供參考依據。

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（收稿日期：2018-03-13） （本文編輯：董悅）