重癥肺氣腫患者應用雙側肺減容術的麻醉處理

蔡茂恩　游麗蓉

[摘要] 目的 探討重癥肺氣腫患者行雙側肺減容術的麻醉處理方法。方法 方便選取2015年6月—2016年6月該院收治的42例重度肺氣腫患者作為研究對象，均行雙側肺減容術，麻醉方式采用低濃度吸入麻醉+硬膜外阻滯麻醉，觀察麻醉效果。 結果 該組患者在麻醉及手術過程中的血流動力學基本穩定，術后37例順利拔管，5例保留導管。術后未發生麻醉相關并發癥，全部治愈出院。患者術后6個月的FEV1、PaO2水平分別為（46.6±12.4）%、（88.4±5.3）mmHg，均較術前顯著提高，RV、TLC、PaCO2水平分別為（146.6±5.8）%、（90.2±18.3）%、（49.4±4.8）mmHg，均較術前顯著降低（t=6.870、10.492、12.948、11.994、12.219，P<0.05）。術后6個月的呼吸困難分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級21例，Ⅲ級11例，與治療前相比（Ⅱ級8例、Ⅲ級22例、Ⅳ級12例），差異有統計學意義（χ2=33.426，P<0.05）。結論 重癥肺氣腫患者行雙側肺減容術采用低濃度吸入麻醉+硬膜外阻滯麻醉具有較好的麻醉效果，且安全性好。

[關鍵詞] 雙側肺減容術；麻醉；重癥肺氣腫

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（c）-0097-03

Anesthesia Treatment of Lung Volume Reduction Surgery in Patients with Severe Pulmonary Emphysema

CAI Mao-en， YOU Li-rong

Department of Anesthesia， Affiliated Hospital of Putian College， Putian， Fujian Province， 351100 China

[Abstract] Objective To summarize the anesthesia treatment of lung volume reduction surgery in patients with severe pulmonary emphysema. Methods 42 cases of patients with severe pulmonary emphysema admitted and treated in our hospital from June 2015 to June 2016 were convenient selected as the research objects and were treated with lung volume reduction surgery， and the anesthesia way was the low-concentration inhaled anesthesia and epidural block anesthesia， and the anesthesia effect was observed. Results The hemodynamics was basically steady in the anesthesia and operation courses， after surgery， the tube of 37 cases successfully extracted， and the catheter of 5 cases was reserved， and anesthesia related complications did not occur after surgery， and all discharged after healing， and the FEV1 and PaO2 levels in six months after surgery were respectively （46.6±12.4）%，（88.4±5.3）mmHg， which obviously increased compared with those before surgery， and the RV，TLC，PaCO2 levels were respectively （146.6±5.8）%，（90.2±18.3）%，（49.4±4.8）mmHg， which obviously decreased compared with those before surgery（t=6.870，10.492，12.948，11.994，12.219，P<0.05）， in terms of dyspnea classification in six months after surgery， there were 10 cases in level Ⅰ， 21 cases in level Ⅱ， 11 cases in level Ⅲ， and those indicators before treatment were 8 cases in level Ⅱ， 22 cases in level Ⅲ and 12 cases in level Ⅳ， and the differences were obvious（χ2=33.426，P<0.05）. Conclusion The effect of low-concentration inhaled anesthesia and epidural block anesthesia of patients with severe pulmonary emphysema in the lung volume reduction surgery is better， with good safety.

[Key words] Lung volume reduction surgery； Anesthesia； Severe pulmonary emphysema

重癥肺氣腫是一種十分嚴重的COPD（慢性阻塞性肺疾病），患者具有較高的死亡風險，嚴重危害著人類健康。對于重癥肺氣腫，普通的內科治療療效十分有限，肺移植手術是治療本病的有效手段，但是由于供肺來源稀缺，且容易產生免疫排斥等問題，所以肺移植手術在臨床上的應用較少[1-2]。肺減容手術為重癥肺氣腫治療開辟了新的思路，該手術能夠有效緩解肺氣腫患者的呼吸困難癥狀，改善肺功能[3-4]。在肺減容手術中，選用合理的麻醉方式對于保障手術的順利實施具有重大意義。該文方便選取了2015年6月—2016年6月收治42例行雙側肺減容手術的重度肺氣腫患者，對其術中的麻醉處理情況進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為方便選取該院收治的42例重度肺氣腫患者。入組患者均符合《慢性阻塞肺疾病診療規范》中的肺氣腫診斷標準。肺功能檢查顯示肺功能重度減退，氣道功能異常。男性28例，女性14例，年齡40～75歲，平均（48.2±10.4）歲，病程15～26年，平均（18.5±3.3）年。呼吸困難分級：Ⅱ級8例、Ⅲ級22例、Ⅳ級12例。該研究通過了醫院倫理委員會批準，患者自愿參與該研究并簽署了知情同意書。

1.2 方法

該組患者均行雙側肺減容術，麻醉方式采用低濃度吸入麻醉復合硬膜外阻滯麻醉。術前靜脈注射0.5 mg阿托品（國藥準字H41021257），表面麻醉后進行氣管插管，可少量應用咪達唑侖、丙泊酚等鎮靜藥物對患者進行鎮靜，以便于順利完成氣管插管。在使用局麻藥的過程中要隨時將口咽部分泌物清理干凈，以免引發嗆咳、支氣管痙攣。吸入濃度1.0～1.5%的七氟烷（國藥準字H20070172）進行麻醉維持，并輔助應用維庫溴銨等神經肌肉阻滯劑，術中插入雙腔導管進行單肺通氣。術中密切監測心電圖、血氧飽和度、中心靜脈壓、PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）、心率等生命體征。手術結束前停用全麻藥，停用全麻藥前向硬膜外腔預先注入適量局麻藥，以獲得完善的鎮痛效果。術后嚴格把握拔管時機，在血氧飽和度、PaCO2基本達到正常水平后拔管，在較深麻醉狀態下進行呼吸道吸引，以免造成支氣管痙攣或嗆咳。術后均行PCA止痛，時間2～3 d。

1.3 觀察指標

測定、比較該組患者手術前后的肺功能指標、血氣分析指標，包括FEV1（1 s用力呼氣容積）、RV（殘氣容積）、TLC（肺總量）、PaO2（動脈血氧分壓）、PaCO2。

1.4 統計方法

研究數據運用SPSS 20.0統計學軟件進行處理，計數資料用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

該組患者在麻醉及手術過程中的血流動力學基本穩定，術后37例順利拔管，5例保留導管。患者術后均進行氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸，時間3～10 d，平均（5.5±2.1）d。術后肺創面漏氣4～10 d，平均（7.2±1.4）d。術后未發生麻醉相關并發癥，患者全部治愈出院，出院后無需吸氧，生活可完全自理。術后隨訪6個月以上，隨訪結果顯示所有患者的呼吸困難癥狀消失或顯著減輕，呼吸困難分級Ⅰ級10例，Ⅱ級21例，Ⅲ級11例，與治療前相比（Ⅱ級8例、Ⅲ級22例、Ⅳ級12例）差異有統計學意義（χ2=33.426，P<0.05）。

該組患者術后6個月的FEV1、PaO2水平均較術前顯著提高，RV、TLC、PaCO2水平均較術前顯著降低（P<0.05）。見表1。

3 討論

COPD是一種以呼出氣流受限為主要特征的呼吸系統疾病，我國罹患COPD的人數眾多，重度肺氣腫患者的病情十分嚴重，內科綜合治療效果往往不甚理想，只有及時行手術治療才能夠有效緩解癥狀，延長患者的生存時間[5-6]。

肺減容手術是治療重癥肺氣腫的主要手段，該手術是通過切除部分過度膨脹的肺組織來縮小肺部容積，減輕肺部膨脹，從而恢復胸膜腔負壓，增加小氣道向外的彈性拉力，擴張小氣道內徑，進而保持呼吸道通暢。另一方面，肺減容手術還能夠降低肺血管阻力，減輕右心負荷，改善右心室功能。國內有學者[7]對30例行肺減容手術治療的重度肺氣腫患者采用了低濃度吸入麻醉復合硬膜外阻滯麻醉，結果顯示患者麻醉及術中的血流動力學基本穩定，術后3個月的FEV1、PaO2水平明顯提高，分別為（45.0±10.3）%、（82.6±6.7）mmHg。患者術后未發生麻醉并發癥，所有病例全部治愈出院，作者認為肺減容術采用低濃度吸入麻醉復合硬膜外阻滯麻醉可獲得較好的效果。該次研究結果顯示，患者術后6個月的FEV1、PaO2水平均較術前顯著提高，RV、TLC、PaCO2水平均較術前顯著降低，患者術后的呼吸困難癥狀明顯減輕（P<0.05）。這一結果與前述文獻報道結論基本一致，說明肺減容手術能夠有效改善患者的通氣功能及肺功能。在肺減容手術中，選擇安全、有效的麻醉方式對于保障手術的順利實施具有重大意義。對于行肺減容術特別是呼吸功能急劇下降的COPD患者，麻醉誘導與麻醉維持都要盡可能地做到平穩。該組患者中，不少患者術前的肺功能已嚴重減退，部分患者還存在肺動脈壓升高，右心負荷較重，所以對于這些高危患者實施麻醉有較大的風險。臨床認為區域麻醉的安全性要高于全麻，但是高位硬膜外麻醉可能造成肺通氣量減少，影響呼吸肌功能，造成呼吸困難、咳嗽無力。麻醉藥物的使用會加重重癥肺氣腫患者的呼吸抑制，所以對于肺動脈高壓、肺大皰者要避免使用笑氣。通常來說，臨床所使用的麻醉藥物劑量都不會引起缺氧性肺血管收縮，在術中進行血氧動脈分壓監測，能夠監測到肺內分流的細微變化，從而更好地指導術中通氣。對于呼吸功能急劇下降的重癥肺氣腫患者，行肺減容術需要盡可能地維持麻醉誘導與麻醉維持的平穩性。該院對行肺減容術患者采用了低濃度吸入麻醉+硬膜外阻滯麻醉方式，先對患者應用少量鎮靜藥物，再吸入低濃度的七氟烷進行麻醉維持，從而快速地加深麻醉，同時該麻醉方式對心肺功能的影響較小，術后蘇醒較快。手術結束前停用全麻藥，并在硬膜外腔注入適量局麻藥，可獲得完善的術后鎮痛效果。術后嚴格把握拔管時機，盡早拔管，待患者的呼吸指標恢復正常后要及時拔管，以減少導管刺激所引起的嗆咳[8]。該組患者術畢均進行了PCA止痛，這能有效減輕患者的切口疼痛，讓患者可盡早地做有例咳嗽與深呼吸運動，從而減少分泌物潴留引起的肺炎、肺不張、高碳酸血癥等并發癥。該組患者在麻醉及手術過程中的血流動力學基本穩定，術后37例順利拔管，5例保留導管。術后未發生麻醉相關并發癥，全部治愈出院。說明該次研究所采用的麻醉處理方式具有較好的安全性，可作為雙側肺減容術的理想麻醉方式。

綜上所述，重癥肺氣腫患者行雙側肺減容術采用低濃度吸入麻醉+硬膜外阻滯麻醉具有較好的麻醉效果，且安全性好，值得推廣應用。

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（收稿日期：2017-12-24）