對接受上肢手術的患者實施超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉的效果探析

周丁香，黎旭乾

（1.廣州市番禺區中心醫院，廣東 廣州 511400；2.東莞市第三人民醫院，廣東 東莞 523000）

進行鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉可以對患者的正中神經、尺神經及橈神經進行有效的阻滯。該麻醉方法現已被廣泛地應用于除肩部手術以外的上肢手術中。過去，臨床上對進行上肢手術的患者常實施神經刺激儀輔助下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉。該麻醉方法要求麻醉師有較為豐富的臨床經驗，同時需要患者全力配合[1]。近年來，超聲技術被廣泛地應用于對進行上肢手術的患者實施鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉的過程中。為了進一步探討對接受上肢手術的患者實施超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉的效果，筆者進行了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2016年9月至2017年9月期間在廣州市番禺區中心醫院進行上肢手術的76例患者。本次研究排除對使用的局麻藥過敏、待穿刺處的皮膚出現感染及存在凝血功能障礙、嚴重的肝腎功能不全的患者。根據術中麻醉方式的不同將這些患者分為對照組和研究組，每組各有38例患者。在對照組患者中，有男性患者20例，女性患者18例；其年齡為21～67歲，平均年齡為（45.3±5.3）歲；其體重為40～85 Kg，平均體重為（68.3±10.9）Kg。在研究組患者中，有男性患者22例，女性患者16例；其年齡為22～68歲，平均年齡為（45.4±5.4）歲；其體重為41～86 Kg，平均體重為（68.4±10.8）Kg。兩組患者的一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

在進行手術前，對對照組患者進行神經刺激儀輔助下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉。具體的麻醉方法是：指導患者取仰臥位，在其患側的肩下墊上一個薄枕，使其頭部轉向對側。指導患者將患側上肢緊貼在身體旁，將其鎖骨中點以上1～1.5 cm處作為穿刺點。將神經刺激儀的電流調整為0.5 mA。對患者穿刺部位的皮膚進行常規的消毒處理。使用神經刺激針經穿刺點刺入其皮膚，緩慢地進針。當患者的上肢肌肉出現運動反應后，將神經刺激針的電流調整為0.3 mA。如果患者上肢的肌肉仍存在明顯的運動反應，且回抽無血液、氣體及腦脊液，為其注入30 ml濃度為0.375%的羅哌卡因。羅哌卡因注射完畢后，對患者的穿刺點進行按壓，按壓的時間為1～2 min。對研究組患者進行超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉。具體的麻醉方法是：首先，將超聲定位儀的探頭放在患者鎖骨的凹陷處，確認其鎖骨下動脈及第一肋的位置。當發現患者第一肋的上方及鎖骨下動脈的外側有低回聲、呈團簇狀的神經組織時，說明找到了其鎖骨上的臂叢神經。然后對探頭的方向進行調整，使探頭的方向與患者的臂叢神經互相垂直。使用2 ml濃度為1%的利多卡因對患者進行皮下浸潤麻醉。從探頭外側進針。穿刺針進入神經組織后會有突破感，此時回抽穿刺針，在穿刺針管內若無血液，為患者注入2 ml的生理鹽水，然后為其注入30 ml濃度為0.375%的羅哌卡因。

1.3 觀察指標及麻醉效果的評定標準

1）對兩組患者麻醉的效果進行評估。麻醉效果的評定標準是：（1）優。在手術中，患者無疼痛感，不需要追加局部麻醉藥。（2）良。在手術中，患者出現輕微的疼痛感，需要追加少量的局部麻醉藥。（3）差。在手術中，患者的疼痛難忍，改為進行全身麻醉。麻醉效果的優良率=（總例數-麻醉效果為差的例數）∕總例數×100%。2）觀察、記錄兩組患者肌皮神經阻滯、橈神經阻滯、尺神經阻滯、正中神經阻滯起效的時間及并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS19.0統計軟件對本次研究中的數據進行處理。計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果的比較

進行麻醉后，研究組患者麻醉的優良率高于對照組患者（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者麻醉效果的比較

2.2 兩組患者末梢神經阻滯起效時間的比較

進行麻醉后，研究組患者肌皮神經阻滯、橈神經阻滯、尺神經阻滯及正中神經阻滯起效的平均時間均早于對照組患者（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者末梢神經阻滯起效時間的比較（min，）

表2 兩組患者末梢神經阻滯起效時間的比較（min，）

組別 例數 肌皮神經阻滯起效的平均時間 橈神經阻滯起效的平均時間 尺神經阻滯起效的平均時間 正中神經阻滯起效的平均時間對照組 38 12.78±4.35 10.12±6.22 17.36±6.78 14.45±5.10研究組 38 4.34±1.67 4.11±1.34 6.01±4.12 5.21±3.34 t值 11.166 5.823 8.819 9.343 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發癥發生率的比較

在對照組患者中，有2例患者出現氣胸，該組患者并發癥的發生率為5.26%。在研究組患者中，無1例患者出現并發癥，該組患者并發癥的發生率為0。研究組患者并發癥的發生率低于對照組患者，但二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉是臨床上一種常用的麻醉方法。該麻醉方法具有起效迅速的優點，現已被廣泛地應用于手部手術、腕部手術及肘部手術的麻醉中。鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉是利用臂叢神經的主干，使其發生麻醉作用，可促使此處的感覺神經、上臂運動神經、交感神經在鎖骨和第一肋之間的頭尾軸方向集中，并按照從前至后的順序行走于前中斜角肌之間[2]。過去，臨床上對接受上肢手術的患者常進行神經刺激儀輔助下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉。該麻醉方法主要是利用上肢臂叢神經的解剖結構、經神經刺激儀刺激后出現的異感對穿刺點進行定位，但麻醉的成功率較低[3]。近年來，隨著超聲技術的不斷進步，麻醉師常用超聲成像技術對目標周圍神經進行穿刺。超聲技術的應用提高了進行神經阻滯的準確性及安全性。研究發現[4]，與進行神經刺激儀輔助下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉相比，進行超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉的操作速度更快，可有效地提高對患者鎖骨上的臂叢神經進行阻滯的效果。需要注意的是，在進行超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉的過程中，應盡量采取平面內技術，使穿刺針行進在超聲束的長軸上，確保可以觀察到針尖和針體，同時應避開神經束，以防患者臂叢神經的功能受損[5]。在超聲引導下經鎖骨上入路時，由于受到探頭和穿刺針軸度的影響，難以預計穿刺針進針的深度。因此需要使用超聲技術將穿刺針和胸膜同時顯示出來，以確保患者的安全。研究發現，進行超聲引導鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉的患者易出現氣胸。因此，在手術后應對患者進行胸部X線檢查。如果患者進行胸部X線檢查的結果顯示其出現氣胸，應及時對其進行對癥治療。

本次研究的結果證實，對接受上肢手術的患者實施超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉的效果較為理想。