探討不同階段年齡對阿托品試驗結果的影響

陳玉先

（冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院，河北 邢臺 054000）

0 引言

竇性心動過緩是一種竇性心律頻率低于每分鐘60次的心律失常[1]，竇性心動過緩在臨床上較為多見，亦可見于健康正常人，尤其是運動員，一般無癥狀，但少數有不同程度的頭暈、胸悶、心悸、睡眠中憋醒史等癥狀，因此擇期手術患者術前常需要對竇性心動過緩的性質進行判斷，對保證患者手術的順利進行有著非常重要的價值，阿托品試驗是一種竇房結功能的輔助診斷試驗，主要用于鑒別迷走神經張力增高或竇房結功能障礙所致的竇性心動過緩。為了解阿托品試驗結果與患者不同年齡段相關性，將我院2013.7-2016.9接診的阿托品試驗患者121例，常規心電圖檢查竇性心動過緩，術前行阿托品試驗以排除竇房結功能障礙，分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料

121例患者中，男性69例，女性52例，年齡16-84歲，平均年齡57歲，陽性患者64例，陽性率占52.9%；入選標準：常規心電圖提示竇性心動過緩且試驗前心率仍＜60次／分，除外標準：(1)已明確有較重器質性心臟病患者；(2)已確診的顱內壓增高疾病患者；(3)甲狀腺功能明顯異常者；(4)使用各種減慢心率藥物等引起的竇性心動過緩者；(5)阿托品禁忌癥患者。

1.2 方法

1.2.1 阿托品試驗方法

常規12導聯心電圖再次確定心率＜60次／分，抽取阿托品0.02mg/kg，最高不超過2mg，不加稀釋，靜脈注射。于注藥后即刻、1、3、5、10、15、20min各描記肢導心電圖，計算心率，并觀察有無其它變化。

1.2.2 分組

根據不同年齡段的患者劃分為①組＜40歲11例，40歲≤②組≤59歲50例，③組≥60歲60例。

1.3 診斷標準

注射阿托品后最大竇性心率仍＜90bpm，為陽性，發作心律失常及其它問題提示可疑陽性。

1.4 統計學標準

應用SPSS l9.O統計軟件進行數據處理，計數資料以率(%)表示，采用行×列表資料χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

121例患者,陽性患者64例,占52.9%；陰性57例，占47.1%。其中①組＜40歲11例，陽性1例，陽性率9.09%；40≤②組≤59歲50例，24例陽性，陽性率48%；③組≥60歲60例，39例陽性；陽性率65%；男組69例，32例陽性，陽性率46.38%，①組＜40歲10例，陽性1例，陽性率10%；40≤②組≤59歲23例，陽性11例，陽性率47.82%；③組≥60歲36例，陽性20例，陽性率55.56%；女組52例，陽性32例，陽性率61.54%；①組＜40歲1例，陽性0例，陽性率0%；40≤②組≤59歲27例，陽性13例，陽性率48.15%；③組≥60歲24例，陽性19例，陽性率79.16%；陽性率結果比較，差異有統計學意義。見表1。

3 討論

本研究發現，不同年齡段組對阿托品試驗結果影響不同。其中①組＜40歲，阿托品試驗陽性率較低9.09%；40≤②組≤59歲阿托品試驗陽性率明顯增大為48%；③組≥60歲陽性率已增至65%。不同年齡階段阿托品試驗陽性率隨年齡增長而增高，與本人既往研究相符[2]。影響阿托品試驗結果的年齡性別特征一文中，證實阿托品試驗結果與年齡性別有關。男組中①組＜40歲，陽性率10%，與總數陽性率接近，而女組＜40歲為0；男組中40≤②組≤59歲，陽性率47.82%，女組為48.15%，二組均與總數相關年齡段陽性率接近；男組中≥60歲，陽性率55.56%；女組同年齡段陽性率：79.16%；明顯高于平均的65%，而男組同年齡段組低于平均陽性率65%。

表1 阿托品試驗結果與不同年齡段組間比較

阿托品試驗是通過給竇性心動過緩患者注射一定劑量的阿托品，以解除副交感神經對竇房結的抑制作用，加快心率，用以檢測竇房結本身是否發生器質性病變。試驗陰性，常提示竇性心動過緩為迷走神經功能亢進所致；陽性，考慮竇房結功能不良，有患病態竇房結綜合征(SSS)的可能。

病態竇房結綜合征是竇房結或其周圍組織的器質性病變引起的起搏功能或激動傳導障礙的一系列的心律失常，如：持續嚴重的竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏、心動過緩心動過速綜合征[3]。緩慢性心律失常是以心率減慢為特征的疾病，美國心臟病協會規定成人心率低于60次，即為緩慢性心律失常，臨床常見的類型為病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯等[4]。

SSS多由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、退行性變、特發性硬化、心肌病、心肌炎、風心病、外傷、外科手術損傷、高血壓病等引起。少數為家族性或特發性病例，偶見患者在少兒時期便表現為病竇，而未發現任何心臟異常[5]，極少數由系統性紅斑狼瘡累及竇房結功能引起[6]。

本研究121例患者，陽性患者64例，占52.9%；陰性57例，占47.1%。其中①組＜40歲11例，陽性1例，陽性率9.09%；40≤②組≤59歲50例，24例陽性，陽性率48%；③組≥60歲60例，39例陽性；陽性率65%；三組之間比較差異均有統計學意義。與上述觀點相符。從本組資料看，阿托品試驗陽性率隨①、②、③組年齡段增高而上升，符合本人的既往研究，60歲以上的老年人較易存在竇房結功能低下的問題，是SSS的好發人群。

竇房結的血液供應約58%由右冠狀動脈近端提供，而左冠狀動脈回旋支近端約占28%，竇房結動脈發自右冠狀動脈近端，為唯一向竇房結供血的動脈，它貫穿竇房結中央，竇房結P細胞通過結締組織附著于竇房結動脈上，竇房結功能因此極易受到缺血影響，而冠心病又是中老年人的常見病和多發病；急性心肌梗死時特別是下、后壁梗死時，會有半數以上患者發生心動過緩。由慢性冠狀動脈供血不足引起的，多表現為疾病進程進行性加重，致一些患者被植入永久起搏器[7]。經冠狀動脈造影證實的冠心病患者，根據發病年齡分為早早發組（≤45歲）、早發組（男性：46-55歲；女性：46-65歲）和遲發組（男性＞55歲，女性＞65歲），冠心病的發病率分別為11.09%，41.50%，47.41%[8]。而早早發組、早發組、遲發組年齡分別與本研究①組、②組、③組年齡段接近。本研究①組＜40歲11例，陽性1例，陽性率9.09%；40歲前冠心病患病率低，有報道40歲以后開始增多，每10歲約增加1倍，同時40歲后竇房結內的細胞會隨著年齡的遞增而出現退行性變。所以竇房結的增齡性退行性變可能是老年人SSS及老年人阿托品試驗陽性率高的主要原因之一。陳玉先[9]報道至少有一支冠脈閉塞患者非Q波組，平均年齡62.90歲，Q波組，平均年齡59.37歲；與本研究③組≥60歲陽性率明顯增高相符。老年人心臟傳導系統中起搏細胞和傳導細胞，隨著年齡增長以彈力，網狀和膠原纖維組織增加而取代，以及脂肪浸潤和鈣化；病變范圍及程度為傳導系統中的部分或全部。這是老年人SSS的病理基礎。主要為竇房結P細胞及其周圍纖維的病變。如累及心房或房室交界區即為雙結病變。多見于：①冠心病：而冠心病的發生發展與年齡有關。也有學者研究發現部分冠脈粥樣硬化的SSS患者竇房結動脈無病變，SSS在臨床經研究者證實伴冠心病者不超過25%，心梗時除急性下壁和側壁梗死可發生SSS，其它的少見且多呈暫時性表現；當然冠心病還有其危險因素如：（1）高血壓；（2）糖尿病；（3）超重等因素。

另外③組≥60歲老年人最常見的基本疾病是隨年齡增長的竇房結及周圍組織退行性變化所致；心肌炎和心肌病，如風濕性、病毒性心肌炎，原發性心肌病，系統性紅斑狼瘡等；外傷，手術等引起竇房結供血不足時致竇房結功能障礙；高血壓病、甲亢、先心病、風心病，藥物中毒，嚴重電解質紊亂、洋地黃類，β-腎上腺素能阻滯藥，鈣通道拮抗藥，抗心律失常藥物等致竇房結功能損害。臨床上引起SSS的病因較多。40歲后竇房結內的細胞會隨著年齡的遞增而逐漸出現退行性變。針對女組③組≥60歲，陽性率明顯增高，陽性率79.16%，遠高于男組③組≥60歲，差異有統計學意義。本人既往研究至少有一支冠脈閉塞的患者中Q波組發病年齡女性較男性晚9.07歲，非Q波組女性較男性晚5.36歲；劉海偉等[10]報道女性確診冠心病的平均年齡較男性5歲；呂磊和吳天源[11]報道心梗患者發病年齡女性較男性晚7年。③組≥60歲，女組陽性率79.16%，間接因素可能與女性體內雌激素逐漸減少缺乏保護作用致冠心病發病率高有關。

綜上，①組＜40歲，阿托品試驗陽性率低，40≤②組≤59歲，陽性率逐漸增長，③組≥60歲，陽性率明顯增高，尤其為女組，差異有統計學意義。阿托品試驗結果不同年齡階段陽性率隨年齡增長而增高，大于60歲女性陽性率明顯增高。對早期發現SSS，及時治療，預防心源性猝死的發生，有重要意義。對于≥60歲老年人發現有竇性心動過緩時應更要警惕是否存在SSS，尤其女性患者，應進一步做阿托品試驗、動態心電圖檢查予以排除。對明確診斷為SSS，卻無臨床癥狀患者，密切隨訪；對于擇期手術患者，尤其是≥60歲女組，更易發生心血管事件。結合臨床考慮安裝心臟臨時起搏器來保證醫療安全。對已有明顯臨床癥狀的患者可安裝永久性起搏器以改善生活質量及預防心源性猝死的發生。