3類高血壓患者應使用阿司匹林

張磊

高血壓患者的首要死亡原因為血栓性事件（腦梗塞、心絞痛、心肌梗死等），因此預防血栓性疾病是高血壓治療的重要目標之一。阿司匹林是防治血栓性疾病的“基石”，可以有效降低高血壓患者血栓性事件發生率，提高其遠期生存率。

3類高血壓患者應考慮使用

《中國高血壓防治指南》明確指出：阿司匹林在心腦血管疾病二級預防中的作用有大量臨床研究證據支持。它可有效降低25%嚴重的心血管事件風險，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4，所有血管事件下降1/6。推薦高血壓伴糖尿病、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（75～100毫克/天）進行一級預防。

如果沒有禁忌癥，下述3類高血壓患者應該考慮使用阿司匹林：

1.50歲以上單純高血壓人群，血壓控制良好，無禁忌癥；

2.50歲以下的高血壓患者，合并下述任一危險因素或疾病：吸煙、肥胖、糖尿病、冠心病家族史、血脂異常，血壓控制良好，無禁忌癥；

3.有血栓性疾病（冠心病、腦梗塞、外周動脈疾病），無禁忌癥，血壓控制良好的高血壓患者。

合理使用利大于弊

所有抗血小板藥物都有出血風險，但合理使用阿司匹林其獲益遠遠大于風險。

阿司匹林出血主要表現在胃腸道非致命性出血，與安慰劑相比其發生率絕對值增加0.12%/年（每900人服用1年阿司匹林出現1例消化道出血）；顱內出血發生率增加的絕對值更低，僅為0.03%/年，迄今為止并沒有證據表明小劑量阿司匹林可以導致顱內出血風險增加。具體到高血壓患者，研究結果顯示，血壓控制良好的高血壓患者，阿司匹林并不增加顱內出血風險。考慮到阿司匹林的獲益遠遠超過其風險，因此，對于應該進行血壓控制的高血壓患者，可以考慮使用阿司匹林。

那么，應用阿司匹林的合理劑量是多少？

1.高血壓合并穩定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應用小劑量阿司匹林（100毫克/天）進行二級預防。

2.合并血栓癥急性發作，如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，通常在急性期可給予負荷劑量（300毫克/天），之后應用小劑量（100毫克/天）作為二級預防。

3.高血壓合并心房顫的高危患者宜用口服抗凝劑如華法林，中低危患者或不能應用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林。

4.高血壓伴糖尿病、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（75～100毫克/天）進行一級預防。

5.阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（75毫克/天）代替。

服用阿司匹林6注意

1.在血壓控制穩定（<150/90毫米汞柱）后開始應用。

2.服用前應篩查有無發生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（潰瘍病及其并發癥史）、65歲以上、同時服用皮質類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等。如果有高危因素應采取預防措施，包括篩查與治療幽門螺桿菌感染、預防性應用質子泵抑制劑，以及采用合理聯合抗栓藥物的方案等。

3.高血壓患者血壓控制理想狀態是24小時都達標，因此最好服用控釋片/緩釋片或需要一天多次服藥。但是阿司匹林與降壓藥物不一樣，每天1次就已經足夠。其原因在于：阿司匹林的作用是抑制血液中血小板的功能，而且這種抑制作用是終身的（血小板無細胞核，酶不能再生）。人體內80%以上血小板功能受到抑制就可發揮預防心腦血管疾病的作用。人體每天有大約1/14～1/10血小板是新生的（存活期7～10天），因此只需每天服藥1次，抑制此前新生成的有功能的血小板，就能維持90%以上的血小板不發揮作用。

4.心腦血管事件高發時段為6∶00～12∶00，腸溶阿司匹林服用后需3～4小時才能達到血藥高峰，如果每天上午服用阿司匹林，則不能起到最佳的保護作用。而18∶00～24∶00是人體新血小板生成的主要時間段，因此部分學者提出睡前服用阿司匹林最佳。但考慮到阿司匹林不可逆抑制血小板環氧化酶的機理，最重要的是每天堅持服用1次阿司匹林。對于高質量的腸溶劑型，也可以空腹服用，有利于提高生物利用度，降低胃腸道反應。

5.非腸溶片（如普通阿司匹林或者泡騰片）在胃內即溶解，對胃黏膜有刺激作用，只適于急性期首劑服用，或者作為解熱鎮痛藥物短期使用。腸溶劑型由于不在胃內酸性環境溶解，因此可以降低約60%的胃腸道副作用，是長期服用的最佳選擇。此外，腸溶片的質量也很重要，質優的腸溶片在胃內完全不溶解，質差的即使符合質量標準，在胃內仍然會有少量溶解。

6.合并活動性胃潰瘍、嚴重肝病、出血性疾病者，需慎用或停用阿司匹林。