無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)治療及臨床病例資料分析

張曉娜

摘 要：無(wú)骨折脫位性脊髓損傷或稱無(wú)放射學(xué)影像異常的脊髓損傷（SCIWORA），是指損傷暴力造成了脊髓損傷而X線及CT等放射學(xué)檢查沒(méi)有可見(jiàn)的脊柱骨折、脫位等異常發(fā)現(xiàn)，也屬于脊髓的間接暴力損傷。SCIWORA在臨床上并非罕見(jiàn)，但直到1982年P(guān)ang才將其列為脊髓損傷的一種特殊類型。

關(guān)鍵詞：無(wú)骨折 頸脊髓損傷

中圖分類號(hào)：R651.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1003-9082（2018）06-0-01

一、無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的主要病因

林院認(rèn)為，引發(fā)無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷多為外力因素所致，如：平地跌倒、騎自行車跌倒、床上跌落、汽車撞車事故等。在成人，無(wú)骨折脫位型脊髓損傷的暴力程度一般輕于繼發(fā)于脊柱骨折脫位的脊髓損傷，絕大多數(shù)見(jiàn)于頸脊髓損傷，而胸髓損傷罕見(jiàn)。成人的無(wú)骨折脫位性頸脊髓損傷多見(jiàn)于原有頸椎退變，或先天性、發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄、頸椎OPLL或先天性頸椎畸形等原有頸椎病變者，受到外力后可導(dǎo)致頸脊髓損傷并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，成人的無(wú)骨折脫位型頸髓損傷往往外傷的暴力程度較輕，脊髓損傷程度多為不完全性損傷。成人胸髓的無(wú)骨折脫位型脊髓損傷罕見(jiàn)，見(jiàn)于胸椎黃韌帶骨化或OPLL等胸椎管狹窄的原有病理基礎(chǔ)，而受到暴力后出現(xiàn)的胸髓損傷。

二、無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的臨床表現(xiàn)

1.無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的主要表現(xiàn)

徐杰認(rèn)為，無(wú)骨折脫位型急性頸脊髓損傷多數(shù)為不完全性脊髓損傷，而大多為中度或輕度損傷。傷后早期可能存在短暫的脊髓休克期，此后可以發(fā)現(xiàn)不同程度的肢體活動(dòng)及感覺(jué)功能。這種損傷的多數(shù)病例在早期經(jīng)過(guò)臥床、脫水與腎上腺皮質(zhì)激素治療后神經(jīng)功能都會(huì)有不同程度的恢復(fù)。但是常常在恢復(fù)至一定程度時(shí)便停滯不前，而且多數(shù)病例在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)，其病情輕重反復(fù)，以致脊髓功能障礙不斷加重。

2.無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的發(fā)生人群及病例

鄭武認(rèn)為，在成人，無(wú)骨折脫位型脊髓損傷的暴力程度一般輕于繼發(fā)于脊柱骨折脫位的脊髓損傷，絕大多數(shù)見(jiàn)于頸脊髓損傷，而胸髓損傷罕見(jiàn)。成人的無(wú)骨折脫位性頸脊髓損傷多見(jiàn)于原有頸椎退變，或先天性、發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄、頸椎OPLL或先天性頸椎畸形等原有頸椎病變者，受到外力后可導(dǎo)致頸脊髓損傷并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，成人的無(wú)骨折脫位型頸髓損傷往往外傷的暴力程度較輕，脊髓損傷程度多為不完全性損傷。北醫(yī)三院骨科自上世紀(jì)70年代至2002年，共收治無(wú)骨折脫位的急性頸脊髓損傷1300余例。先后對(duì)這種脊髓損傷發(fā)生的因素與原因、臨床特點(diǎn)、診斷與治療原則進(jìn)行過(guò)多方面的臨床分析與總結(jié)。在正常人群中，有一部分人由于發(fā)育性頸椎管狹窄、頸椎退變或椎管內(nèi)韌帶骨化，使頸椎管內(nèi)儲(chǔ)間隙顯著減少、消失、甚至脊髓已受到不同程度的壓迫。當(dāng)他們的頸部遭受輕微的外力時(shí)，迫使頸椎發(fā)生超過(guò)允許范圍的屈、伸或旋轉(zhuǎn)，或使椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微的位移，就有很大可能發(fā)生脊髓損傷，并不一定發(fā)生骨折脫位。無(wú)骨折脫位型急性頸脊髓損傷的發(fā)病基礎(chǔ)、致傷外力、脊髓損傷的程度、診斷、治療原則以及預(yù)后等方面存在特殊性，是頸椎損傷的特殊類型。同頸椎骨折脫位導(dǎo)致的脊髓損傷、或同脊髓型頸椎病相比，在診斷、治療預(yù)后方面均有不同。

三、無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的檢查和診斷

1.無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的檢查

王玉庭認(rèn)為，大多數(shù)病例X線片顯示椎間關(guān)節(jié)退變，有不同程度的骨質(zhì)增生或退變性節(jié)段不穩(wěn)定。脊髓造影顯示在頸段發(fā)生梗阻。部分CTM與MRI檢查的病例存在頸脊髓受壓。

全面系統(tǒng)體格檢查是必要的。頭面部的損傷（擦傷、皮下血腫等）頸部的壓痛對(duì)判斷損傷機(jī)制有參考意義。神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)包括顱神經(jīng)、四肢肌力、肌張力、生理反射及病理反射，深、淺感覺(jué)，肛門括約肌反射及球海綿體反射等應(yīng)全面完成。神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于除外顱內(nèi)病損，確定頸脊髓損傷的程度與定位。急性期可能存在脊髓休克。因此，急性期對(duì)脊髓損傷的判斷常常是不準(zhǔn)確的。

2.無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的診斷

俞莉敏認(rèn)為，急性頸脊髓損傷的癥狀與體征，X線檢查未發(fā)現(xiàn)頸椎骨折或脫位，MRI查發(fā)現(xiàn)脊髓受壓或信號(hào)異常，是無(wú)骨折脫位型急性頸脊髓損傷的診斷依據(jù)。有少數(shù)病例，具有外傷史與脊髓損傷的臨床表現(xiàn)，但頸椎MRI并未顯示脊髓受壓。為明確診斷，在病情允許的情況下，由骨科醫(yī)師保守進(jìn)行頸椎過(guò)屈、過(guò)伸位X線片檢查；或行伸屈位動(dòng)態(tài)MRI檢查，以期發(fā)現(xiàn)在頸椎活動(dòng)過(guò)程中擠壓脊髓的可能性。當(dāng)然，也應(yīng)考慮脊髓本身存在的疾病，或脊髓血管畸形等等可能性。有些患者，傷前曾經(jīng)發(fā)生過(guò)腦梗塞或腦出血，或其他神經(jīng)疾病。這些疾病使患者有某種程度的肢體活動(dòng)障礙，傷后加重。此時(shí)，在診斷中應(yīng)注意區(qū)別原發(fā)病與此次創(chuàng)傷引起的神經(jīng)功能障礙。

四、無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的治療原則及目的

1.無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的治療目的

吳海龍認(rèn)為，絕大多數(shù)無(wú)骨折脫位型急性頸脊髓損傷一旦診斷明確，應(yīng)早期手術(shù)治療。頸椎MRI顯示脊髓受壓，或有明顯的頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定并與脊髓損傷平面相關(guān)，就應(yīng)早期手術(shù)治療。高齡患者并有伴隨疾病體質(zhì)弱，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，為相對(duì)禁忌證。需權(quán)衡利弊，并經(jīng)醫(yī)患溝通后再作決定。極少數(shù)患者可能有脊髓損傷的臨床表現(xiàn)，但沒(méi)有脊髓受壓，也未發(fā)現(xiàn)與脊髓損傷相關(guān)的椎間關(guān)節(jié)異常活動(dòng)，則沒(méi)有手術(shù)指征，而應(yīng)保守治療.其手術(shù)的主要目的就是解除脊髓壓迫，盡可能恢復(fù)頸椎生理曲度并重建穩(wěn)定。

2.無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的治療方向

湯晨逢認(rèn)為，無(wú)骨折脫位型急性頸脊髓損傷早期手術(shù)治療可以盡早地改善脊髓功能，部分或完全地恢復(fù)患者生活或工作能力。這一點(diǎn)優(yōu)于保守治療。然而，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期保守與觀察，脊髓損傷加重，再行手術(shù)治療仍然可以改善脊髓功能。北醫(yī)三院骨科2001年對(duì)經(jīng)單開(kāi)門式椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)治療的無(wú)骨折脫位型急性頸脊髓損傷107例進(jìn)行了回顧分析。把創(chuàng)傷發(fā)生至手術(shù)治療的時(shí)間視為保守治療時(shí)間，觀察手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后3周時(shí)脊髓功能恢復(fù)

結(jié)語(yǔ)

本文就無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的臨床表現(xiàn)以及治療方法做出了相對(duì)的闡述，并就無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的案例進(jìn)行了研究和分析。

參考文獻(xiàn)

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