不同人工淚液對白內障超聲乳化術后干眼的預防及治療

任鈺萍 王連方 項文莉

[摘要] 目的 探討不同人工淚液對白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術后干眼的臨床療效及預防。 方法 選取2016年10月～2017年10月就診于我院眼科診斷為白內障且行超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術后發生干眼的患者57例（57眼），隨機均分為三組：玻璃酸鈉組、聚乙二醇組、對照組。所有患者均行超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術，術后對照組給予常規治療，其余兩組在常規治療基礎上分別給予玻璃酸鈉滴眼液、聚乙二醇滴眼液，觀察術前、術后1周、1個月、3個月干眼癥狀評分、淚膜破裂時間、SchirmerⅠ試驗、角膜熒光素染色評分，評價其治療效果。 結果 三組術后干眼癥狀評分、角膜熒光素染色評分較術前降低，術后淚膜破裂時間、SchirmerⅠ試驗較術前增高。兩組用藥組相比對照組干眼恢復差異顯著，其中玻璃酸鈉組恢復最為顯著。 結論 白內障超聲乳化術對淚膜穩定性產生影響，導致術后干眼發生，可應用人工淚液進行預防與治療，玻璃酸鈉滴眼液相比較療效更好，值得臨床應用。

[關鍵詞] 白內障；超聲乳化術；干眼；人工淚液

[中圖分類號] R799.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）14-0075-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and prevention of different artificial tears in dry eye after cataract phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. Methods Totally 57 patients（57 eyes） with dry eye after phacoemulsification combined with intraocular lens implantation who were diagnosed with cataract in the Department of Ophthalmology in our hospital from October 2016 to October 2017 were randomly divided into 3 groups including sodium hyaluronate group， polyethylene glycol group and control group. All patients underwent phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. The control group was given conventional treatment after surgery. The other two groups were given sodium hyaluronate eye drops and polyethylene glycol eye drops on the basis of conventional treatment respectively. The dry eye symptom score， tear film rupture time， Schirmer Ⅰ test， corneal fluorescein staining score before surgery， at 1 week， 1 month and 3 months after surgery were observed. The therapeutic effect was evaluated. Results In the three groups， the dry eye symptom score and corneal fluorescein staining score after surgery was lower than that before surgery， and the tear film rupture time and Schirmer Ⅰ test after surgery increased compared with that before surgery. There was significant difference in the recovery of dry eye between the two groups and the control group， of which the sodium hyaluronate group recovered most significantly. Conclusion Cataract phacoemulsification has an effect on the stability of tear film， which leads to postoperative dry eye. Artificial tear can be used for prevention and treatment. Sodium hyaluronate eye drops are more effective and worthy of clinical application.

[Key words] Cataract； Phacoemulsification； Dry eye； Artificial tear

白內障唯一有效治療方式是手術，超聲乳化吸出聯合人工晶體植入術因切口小、手術時間短、術后恢復快等特點已成為主流術式[1]。研究發現，白內障超聲乳化術對患者淚膜穩定性及眼表微環境產生影響[2，3]，致使患者出現干澀感、異物感、燒灼感、流淚等干眼癥狀，影響患者工作及生活[4]。為探討不同人工淚液對白內障超聲乳化吸出聯合人工晶體植入術后干眼癥的療效及預防，本研究通過對2016年10月～2017年10月就診于我院眼科診斷為白內障且行超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術后發生干眼癥的患者57例（57眼）分析，采用不同種類人工淚液治療，觀察其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年10月就診于我院眼科診斷為白內障且行超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術后發生干眼癥的患者57例（57眼）為研究對象，其中男33例，女24例，年齡59～82歲，平均（67.18±5.62）歲。所有患者均為老年性白內障患者，均符合干眼診斷標準[5]，術前無長期眼部用藥史，無眼瞼及淚道疾病史，無眼部手術史，不伴有青光眼、葡萄膜炎等其他眼病，無服用抗膽堿藥物、抗組胺藥物等可引起干眼的藥物，無自身免疫性疾病史。將所有患者隨機均分為三組：玻璃酸鈉組、聚乙二醇組、對照組，每組各19例（19眼），各組患者年齡、性別統計學無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

超聲乳化吸出聯合人工晶體植入術，術前常規行眼部檢查、生物參數測量，術前3 d左氧氟沙星滴眼液4次/d滴術眼，采用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，于10：00位作3.0 mm透明角膜緣切口，前房注入粘彈劑，于2：00位作側切口，行連續環形撕囊，水分離，應用超聲乳化儀囊袋內超聲乳化吸出晶體核，吸出殘余皮質，注入粘彈劑，囊袋內植入人工晶狀體一枚，吸除粘彈劑，水密切口，紗布包蓋，術畢。術后第2天給予復方妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d點眼，1周后減為3次/d，再1周后減為2次/d，1個月后停藥。對照組按上述常規治療，其余兩組在常規治療基礎上分別給予玻璃酸鈉滴眼液（德國URSAPHARTM Arzneimittel Gmb H出產的海露，規格5 mL，進口藥品注冊證號：H20150150）、聚乙二醇滴眼液（美國ALCON出產的思然，規格5 mL，進口藥品注冊證號：H20160105），3次/d，1個月后停藥。

1.4 觀察指標

觀察記錄術前、術后1周、1個月、3個月干眼癥狀評分、淚膜破裂時間、SchirmerⅠ試驗、角膜熒光素染色評分。

干眼癥狀評分[5]：采用眼表疾病指數量表（Ocular surface disease scale score，OSDI量表）[6]，該量表包含三個維度：視覺功能、眼部癥狀、環境觸發，分為12條評價癥狀，每條為0～4分，OSDI值=（所有項目得分總和）×100/（回答的項目數）×25，其分值為0～100分。

淚膜破裂時間（break time，BUT）[5]：采用生理鹽水浸濕熒光素鈉試紙條，滴入下瞼結膜囊內熒光素鈉，囑患者眨眼3～4次，裂隙燈鈷藍光下觀察患者自最后一次瞬目平視睜眼至角膜出現第一個黑斑的時間，正常淚膜破裂時間>10 s。

SchirmerⅠ試驗[5]：患者于安靜的暗室中，采用5 mm×35 mm試紙條，一端彎折5 mm，置于下瞼中外1/3交界處結膜囊內，5 min后取出試紙條，觀察試紙條浸濕長度。正常浸濕長度>10 mm。

角膜熒光素染色評分[5]：用生理鹽水浸濕熒光素鈉試紙條，滴入下瞼結膜囊內熒光素鈉，囑患者眨眼后于裂隙燈鈷藍光下觀察角膜染色情況，采用12分法：將角膜分為4個象限，每象限0～3分，0分為角膜無染色，1分為可見1～30個點狀著色，2分為角膜有>30個點狀著色但染色并未融合，角膜出現點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等為3分。

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間數據比較采用單因素方差分析，組內比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組干眼癥狀評分比較

三組術前干眼癥狀評分差異無統計學意義（P>0.05），兩組用藥組術后1周、1個月、3個月干眼主觀癥狀評分低于對照組，差異有統計學意義（F=18.038，P<0.01），重復測量的四個時間點差異有統計學意義（F=625.492，P<0.01）；三組在術前、術后1周、1個月和3個月進行多重比較，差異均有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.2 三組淚膜破裂時間比較

三組術前淚膜破裂時間差異無統計學意義（P>0.05）。兩組用藥組術后1周、1個月、3個月淚膜破裂時間長于對照組，差異有統計學意義（F=8.633，P<0.01），重復測量的四個時間點差異有統計學意義（F=216.690，P<0.01）；三組在術前、術后1周、1個月和3個月進行多重比較，差異均有統計學意義（P<0.01）。見表3。

2.3 三組SchirmerⅠ試驗比較

三組術前SchirmerⅠ試驗比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組用藥組術后1周、1個月、3個月SchirmerⅠ試驗濾紙濕長高于對照組，差異有統計學意義（F=1.627，P<0.05），重復測量的四個時間點差異有統計學意義（F=212.210，P<0.01）；三組在術前、術后1周、1個月和3個月進行多重比較，差異均有統計學意義（P<0.01）。見表4。

2.4 三組角膜熒光素染色評分比較

三組術前角膜均無熒光染色。兩組用藥組術后1周、1個月、3個月FL評分高于對照組，差異無統計學意義（F=0.030，P>0.05），重復測量的四個時間點差異有顯著統計學意義（F=135.357，P<0.01）；三組在術后1周、1個月和3個月進行多重比較，無統計學差異（P>0.05）。見表5。

3 討論

年齡相關性白內障（age-related cataract，ARC）是致盲的首要原因[7，8]，多發于60歲以上人群，是老年人群最常見的眼部疾病。隨著白內障手術技術的進步，超聲乳化技術普遍應用，切口由普通切口到小切口再進展到微小切口[9]，同時人工晶體制作技術也不斷改進[10]，白內障手術已進入屈光手術時代[11]，手術者和患者不僅對術后視力要求更高，對手術引起的干眼癥等并發癥也越來越關注。白內障術后患者常存在干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等干眼癥狀[12]，降低患者對手術的滿意度，因此如何預防并治療白內障術后干眼癥值得進一步研究。

干眼為一系列由于淚液量或質或流體動力學異常引起的淚膜不穩定和（或）眼表損害，進而引起眼部不適及視功能障礙的疾病[13]。淚液基礎分泌量減少、淚液質量降低、淚液蒸發速度過快等均可引起角結膜干燥，引起干眼癥，其中淚膜穩定性下降是引起干眼癥主要原因[14]。白內障手術對淚膜穩定性的影響主要表現為：（1）手術切口損傷角膜感覺神經，神經遞質轉運功能受損，致使角膜知覺及敏感性下降，淚液分泌異常，進而淚膜穩定性下降[15]；（2）手術切口改變角膜表面規則性，手術后切口組織水腫、愈合均會影響眼表光滑度，導致淚膜穩定性下降[16]；（3）手術切口致使眼表上皮釋放炎性因子，改變了淚液滲透壓及電解質，手術引起的炎癥反應與干眼發生互相影響[17]；（4）手術損傷角結膜上皮細胞、杯狀細胞的相關腺體分泌，損傷眼表組織完整性及淚膜的黏附性[18]；（5）手術操作時間長短、顯微鏡燈光暴露時間過長均會引起術后干眼發生；（6）手術前后使用的眼藥水，包括術前散瞳藥、表麻藥，術中平衡鹽沖洗液，術后激素眼藥水、散瞳藥等，均會引起干眼發生，主要與其中防腐劑有關，致使眼表上皮細胞凋亡，影響淚膜脂質層和粘蛋白層，破壞淚膜的穩定性；（7）高齡、高血糖、焦慮狀態、瞼板腺功能障礙等也與白內障術后干眼有關。

白內障術后干眼癥的治療主要有應用人工淚液、淚點或淚小管栓塞、口服刺激淚液分泌藥物、病因治療等方法[19]，以人工淚液使用最為普遍，臨床上有玻璃酸鈉、聚乙二醇、聚丙烯酸等多種人工淚液。玻璃酸鈉類似天然淚液，其黏滯性、伸縮性、生物耐受性良好，使BUT延長，增強淚膜穩定性；玻璃酸鈉還具有抗炎及保濕作用，于角膜表面形成透氣保護膜，促使角膜上皮細胞修復愈合。聚乙二醇滴眼液含聚乙二醇和丙二醇，其具有活性潤滑作用，可在眼表形成凝膠性保護層，從而延長BUT，改善淚膜穩定性。聚丙烯酸為水質性凝膠，其中包括卡波姆等多種成分，類似于生理淚液，從而改善脂質層，修復白內障術后干眼癥眼表損傷[20]。本研究中三組白內障患者術后使用人工淚液，干眼癥狀評分、淚膜破裂時間、SchirmerⅠ試驗、角膜熒光素染色評分，均優于未使用人工淚液的對照組，且玻璃酸鈉療效更好，表明白內障術后應用人工淚液療效明確，與多項研究[21，22]類似；而且術后應用人工淚液與術前相比，干眼癥相關指標有所改善，提示白內障手術患者可應用人工淚液提前預防術后干眼癥發生。

綜上所述，白內障超聲乳化吸出聯合人工晶體植入術對淚膜穩定性產生影響，導致術后干眼癥發生，對此可應用人工淚液進行預防與治療，玻璃酸鈉滴眼液相比較療效更好，值得臨床應用。

[參考文獻]

[1] Hayashi K，Hayashi H，Nakao F，et al. The correlation be-tween incision size and corneal shape change in sutureless cataract surgery[J]. Ophthalmology，1995，102（6）：550-552.

[2] 吳文捷，鄭宓，李青，等.白內障超聲乳化手術后結膜細胞和淚膜穩定性的觀察[J].中華細胞與干細胞雜志：電子版，2016，6（1）：52-57.

[3] 李明，劉娟，劉偉.白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術對眼表的影響[J].國際眼科雜志，2013，10（13）：2030-2032.

[4] 邵瓊華.老年年齡相關性白內障摘除術后視力影響因素分析[J].實用老年醫學，2016，27（3）：213-215.

[5] 中華醫學會眼科學分會角膜病學組.干眼臨床診療專家共識（2013年）[J].中華眼科雜志，2013，49（1）：73-75.

[6] Schiffman RM，Christianson MD，Jacobsen G，et al. Reliability and validity of the ocular surface disease index[J]. Archives of Ophthalmology，2000，118（5）：615-621.

[7] American Academy of Ophthalmology.American academy of ophthalmology cataract and anterior segment panel cataract in the adult eye[R].San Francisco：AAO，2011.

[8] LIU Hu，ZHAO Jialiang，LU Hong，et al. Prevalence of blindness and moderate and severe visual impairment among adults aged 50 years or above in the Shunyi District of Beijing：The China nine-province survey[J].Chin J Ophthalmol，2012，48（3）：199-204.

[9] 胡金寶，寇亞.超聲乳化術治療高度近視并發性白內障的療效及其術后視力影響因素分析[J].海南醫學，2016， 27（22）：3681-3683.

[10] Ong HS，Evans JR，Allan BD.Accommodative intraocular lens versus standard monofocal intraocular lens implantation in cataract surgery[J].Coch Dat Syst Rev，2014，5（5）：367-371.

[11] Moyal L，Abrieu-Lacaille M，Bonnel S，et al. Comparison of two different surgical treatments of presbyopia for hyperopic patients over 55 years old：Presbylasik （Supracor） and prelex（presbyopic lens exchange）[J].J Fr Ophtalmol，2015，38（4）：306-315.

[12] 陸瓊，孫稢.超聲乳化白內障術后干眼癥的臨床分析[J].臨床眼科雜志，2016，24（2）：169-170.

[13] 劉祖國，楊文照.干眼癥的發病機制[J].眼科，2005，14（5）：342-345.

[14] 袁媛.干眼危險因素的研究[J].眼科新進展，2017，38（37）：1173-1177.

[15] 宋宗艷，陳鳳華，程芳，等.微切口白內障術后波前像差及淚膜變化研究[J].國際眼科雜志，2014，14（12）：2207-2209.

[16] 李保江. 2.2 mm微切口超聲乳化白內障手術的臨床療效觀察[J].眼科新進展，2014，35（6）：25-26.

[17] Beauregard C，Brandt P.Down regulation of interleukin-1beta-induced nitric oxide production in lacrimal gland acinar cells by sex steroids[J].Current Eye Research，2004， 29（1）：59-66.

[18] Stagg BC，Gupta I，Cahoon J，et al. Bent versus straight tips in micropulsed longitudinal phacoemulsification[J].Can J Ophthalmol，2015，50（5）：354-359.

[19] 連俊英.白內障術后的干眼癥治療及預防[J].中國醫藥指南，2012，10（23）：459-460.

[20] 高巍，董宇晨，張鳳，等.白內障超聲乳化術后干眼癥藥物治療的臨床療效[J].中國老年學雜志，2015，35（6）：1528-1530.

[21] 謝艷利，周克相.不同成分人工淚液治療白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術后干眼的臨床效果[J].中國處方藥，2016，14（5）：134-135.

[22] 劉曉熹.不同藥物治療白內障超聲乳化術后干眼癥的臨床效果[J].中國醫藥導報，2015，12（36）：125-128.

（收稿日期：2018-01-30）