雜交技術在治療下肢動脈硬化閉塞癥的應用

張迎春 劉永春 葉寧 鄭曉宇 鄔少君 蔣斌 吳文緒 石俊杰

【摘要】 目的：研究并探討雜交技術治療下肢動脈硬化閉塞癥的治療效果。方法：回顧性分析2014年1月-2017年1月本院收治的下肢動脈硬化閉塞癥患者33例的臨床資料?；颊呔邮軅鹘y外科手術+血管腔內治療的雜交技術治療。觀察患者的手術、術后、死亡情況，比較治療前后患者的踝肱指數（ABI），評估其臨床療效。結果：33例下肢動脈硬化閉塞癥患者治療總有效率為93.94%，術后并發癥發生率為18.18%，圍手術期無死亡；治療后患者大部分患者的肢體發涼、麻木、靜息痛、間歇性跛行等癥狀消失或明顯改善；治療后ABI高于治療前（P<0.05）；術后6個月通暢率96.97%，術后1年通暢率93.94%。結論：在下肢動脈硬化閉塞癥患者臨床治療中應用雜交技術治療切實可行，使其下肢動脈血流灌注有效恢復，可有效改善患者臨床癥狀。

【關鍵詞】 下肢動脈閉塞癥； 雜交技術； 手術

【Abstract】 Objective：To study the therapeutic effect of hybridization technique on arteriosclerosis obliterans of lower extremity.Method：The clinical data of 33 patients with arteriosclerosis obliterans of lower extremity admitted in our hospital from January 2014 to January 2017 were retrospectively analyzed.All patients underwent conventional surgery + endovascular treatment.The operation，postoperative and death of patients were observed.The ankle brachial index（ABI） of patients before and after treatment was compared，and the clinical efficacy was evaluated.Result：The total effective rate was 93.94% in 33 patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans and the incidence of postoperative complications was 18.18%，and no death in perioperative period.After treatment，the symptoms of limb cooling，numbness，resting pain and intermittent claudication disappeared or improved.After treatment，the ABI of patients was higher than that of before treatment（P<0.05）.The patency rate was 96.97% at 6 months postoperatively，and 93.94% in 1 year after operation.Conclusion：It is feasible to use hybridization technique in treatment of lower extremity arteriosclerosis obliterans，so that the arterial blood flow perfusion of lower extremity can be recovered effectively，and the clinical symptoms can be effectively improved.

【Key words】 Lower extremity arterial occlusion； Hybridization technique； Surgery

First-authors address：Nanning First Peoples Hospital，Nanning 530022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.033

下肢動脈硬化閉塞癥是一種常見的外周血管病變，多發生于高血壓、糖尿病等慢性疾病中，其發病人群主要為中老年人群，臨床上需對其進行積極治療，避免其發展至需截肢程度[1-3]。外科血管轉流術、血管內膜剝脫術等是臨床上治療下肢動脈硬化閉塞癥的主要外科治療手段，而隨著介入學科的迅速發展，介入技術在下肢動脈硬化閉塞癥治療中，取得了一定的成效[4]。臨床上將外科手術與血管腔內技術聯合治療稱為雜交技術。本研究旨在探討雜交技術治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床效果，為此選取2014年1月-2017年1月本院收治的33例下肢動脈閉塞癥患者的臨床資料進行回顧性研究分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2017年1月本院收治的下肢動脈硬化閉塞癥患者33例的臨床資料。納入標準：術前均經血管超聲多普勒、CT血管造影檢查檢查確診為下肢動脈硬化閉塞癥，臨床表現以下肢發涼、麻木、靜息痛、間歇性跛行為主；術前均簽署知情同意書；術后至少隨訪6個月。排除標準：臨床資料不完整者；術后失訪者。33例患者中，男24例，女9例；年齡40～88歲，平均（65.27±18.94）歲；合并疾?。合轮珴?例（9.1%），高血壓22例（66.7%），糖尿病12例（36.4%），冠心病6例（18.2%），房顫4例（12.1%），腦血管疾病7例（21.2%），慢性肺疾病16例（48.5%）；有吸煙史16例（48.5%）。本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 患者均接受傳統外科手術（動脈切開取栓術、血管內膜剝脫術或血管轉流術）+血管腔內治療（球囊擴張術或血管支架植入術）的雜交技術治療。（1）手術方式為常規行患側腹股溝區縱切口6～8 cm，游離股總動脈、股淺動脈及股深動脈，并全身肝素化，套帶并阻斷?；颊呔刃谢紓裙蓜用}切開+Fogarty球囊導管取栓，然后根據情況行血管內膜剝脫術及同期行血管球囊擴張或血管支架植入術[5]，對導絲無法通過髂股段病變行人工血管轉流術，具體手術方式見表1。（2）麻醉方式：氣管插管全身麻醉21例、靜脈復合全麻聯合局麻10例、局麻1例、硬膜外麻醉1例。（3）術后注意對患者患肢皮膚溫度、動脈搏動情況和踝肱指數（ABI）進行監測，并給予患者10 000 U/d低分子肝素鈣、100 mg/d阿司匹林、75 mg/d氯吡格雷進行抗凝及抗血小板聚集治療，注意監測其凝血功能，確保其凝血酶原標準化比率控制在2.0～2.5。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察患者的手術情況（手術成功率、手術時間、術中出血量）、術后情況（并發癥發生率、住院時間）、死亡情況；比較治療前后患者的ABI，評估其臨床療效，其中術后1周測量ABI，根據Rutherford分級標準評估療效[6]，總有效=顯著改善+中度改善+輕度改善。見表2。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 33例下肢動脈硬化閉塞癥患者的手術操作成功率為100%，手術時間84～136 min，平均（113.47±21.74）min；術中出血量106～175 mL，平均（140.23±34.51）mL；住院時間10～16 d，平均（13.24±2.96）d。

2.2 術后效果 治療后33例下肢動脈硬化閉塞癥大部分患者的肢體發涼、麻木、靜息痛、間歇性跛行等癥狀術后消失或明顯改善，下肢潰瘍愈合?；颊咝g前及術后1周均接受ABI檢查，術前ABI為0～0.66，平均（0.42±0.15）；術后ABI為0.42～1.05，平均（0.86±0.16），與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。除2例患者ABI未見改善，其余患者均較治療前提高0.10以上。根據Rutherford療效評價，癥狀顯著改善6例（18.18%）、中度改善21例（63.64%）、輕度改善4例（12.12%）、無改善2例（6.06%），患者治療的總有效率為93.94%（31/33）。

2.3 術后并發癥 術后無嚴重并發癥，出現切口感染1例，淋巴漏1例予堅持換藥處理后均能愈合；2例患者分別于術后第1、2天血栓栓塞再次行Fogarty球囊導管取栓手術；1例切口血腫，1例一過性腎功能損害對癥處理后均能好轉出院。術后并發癥發生率為18.18%（6/33），圍手術期無死亡病例。

2.4 隨訪 術后對患者進行隨訪，隨訪6～32個月，平均（16.75±8.21）個月。1例因動脈遠端嚴重閉塞出現缺血壞死術后35 d行截肢術，術后6個月通暢率96.97%（32/33），1例患者術后7個月動脈再次狹窄行球囊擴張并植入血管支架，1年通暢率93.94%（31/33）。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是最為常見的一種動脈硬化閉塞病變，主要是指發生于各下肢動脈的硬化性閉塞病變，其發病人群以中老年人群為主，其臨床病理特征為下肢動脈狹窄、閉塞，臨床表現以肢體發涼、麻木、靜息痛、間歇性跛行為主，嚴重時會出現潰瘍和壞死，導致患者下肢活動功能出現障礙，給患者的日常生活帶來極大的不便，嚴重時甚至會發生足趾壞死而需截肢[7-10]，因此，臨床上需對下肢動脈閉塞病變予以積極治療。

以往，臨床上治療下肢動脈硬化閉塞癥多采取開放行血管轉流手術及血管內膜剝脫術，可在一定程度上恢復下肢動脈通暢，但傳統開放手術風險及創傷較大，而下肢動脈硬化閉塞癥患者多為老年患者，多合并有糖尿病、高血壓等基礎性疾病，麻醉耐受差，其手術成功率較低，預后相對較差，死亡風險較高[11-13]。近年來，介入技術被逐漸應用到下肢動脈硬化閉塞癥治療中，相對于傳統開放手術，介入手術經皮實施操作，具有微創性，但受到患者本身條件的限制，治療難度較大，尤其是對于長段閉塞患者，其血管再通率較低[14-17]。臨床上針對外科手術與介入血管腔內治療的優勢和局限性，主張將兩種技術相結合，外科手術聯合介入血管腔內手術治療下肢動脈硬化閉塞病變，可綜合兩者優勢，彌補二者局限性，這種融合內外科優勢的技術被稱為“雜交技術”。腹股溝區股總動脈、股深動脈及股淺動脈位置表淺，解剖簡單，外科手術切開難度不大，風險小，術后并發癥也容易處理。直視下切開動脈行Fogarty球囊導管取栓或聯合血管內膜剝脫能同時處理下肢動脈流入道及流出道病變，將長段動脈閉塞病變轉變為短段病變，再進行適合的介入血管腔內治療，使介入血管腔內治療變得更容易及簡單，并擴大介入血管腔內治療的適應證，減少傳統外科經腹手術的創傷及死亡率，提高長段閉塞血管病變遠期通暢率[18-20]。雜交手術能為一些高齡、體質差不能耐受傳統外科手術的長段或多段病變的高?；颊咛峁┚戎螜C會，提高保肢率及生活質量。隨著介入材料的改進，及操作水平的提高，雜交手術將為復雜動脈硬化閉塞癥提供一種新的治療模式。雜交技術綜合外科手術治療與內科治療的優點，打破了學科壁壘，充分體現了微創優勢[21-22]。

本研究中選擇的33例患者行雜交技術治療的下肢動脈硬化閉塞癥總有效率為93.94%；術后并發癥發生率為18.18%，圍手術期無死亡；治療后大部分患者的肢體發涼、麻木、靜息痛、間歇性跛行等癥狀消失或明顯改善，下肢潰瘍愈合；治療后ABI高于治療前（P<0.05）；術后6個月通暢率96.97%，1年通暢率93.94%，取得滿意的療效，這說明采用雜交技術治療下肢動脈硬化閉塞癥可有效促進患者閉塞的下肢動脈重新恢復通暢，這主要是因為雜交手術降低了下肢動脈硬化閉塞癥的手術難度，其手術創傷小，并發癥發生率低，死亡率低。

綜上所述，在下肢動脈硬化閉塞癥患者臨床治療中應用雜交技術治療切實可行，使其下肢動脈血流灌注有效恢復，可有效改善患者臨床癥狀。

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