針刺結合葦管器灸治療痰火壅結型耳鳴療效觀察

1.山東中醫藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250014；2.濟南市中醫醫院針灸科，山東 濟南 250002

許多疾病的不同病變如動脈硬化、心腦血管疾病、頸椎病、長期精神壓抑等傷害到聽覺系統均可導致耳鳴，白治麗等[1]指出耳鳴是由多種機制共同作用的結果，涉及到耳蝸機制、蝸后機制、中樞化機制等，但未有定論。可見現代醫學對其病因病機目前尚未有明確、詳盡的認識。臨床表現為在無外界聲源的刺激下，患者自我感覺的耳內或顱內鳴響。臨床上耳部疾患可直接導致耳鳴，許多疾病的伴發癥狀或者一些嚴重疾病的首發癥狀亦可見耳鳴。耳鳴聲表現多樣，像電流聲、電鈴聲、蟬鳴聲、嗡嗡聲等。可為雙側或單側甚至顱鳴。該疾病嚴重影響患者生活質量，如睡眠質量下降，情緒波動大，易怒易激動。因耳鳴無法快速準確分辨聲源導致交通安全事故，更有甚者因耳鳴痛苦選擇自殺等[2]。在中醫古籍中對其病因病機有周詳的論述，雖歷朝歷代醫家各抒己見，但可總體概括為虛證、實證，虛證為宗脈空虛，耳竅失養，實證為外感六淫邪氣侵犯耳竅，氣機被擾。痰火壅結型耳鳴是臨床常見類型，患者臨床表現為耳鳴聲音如潮汐隆隆作響，伴頭重如裹，胸悶痞滿，納差，便秘或腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽，舌質紅、苔黃或黃膩，脈滑數。針灸治療耳鳴經歷了上千年的臨床實踐，更加有效安全。耳灸器是由濟南市中醫醫院針灸科馬兆勤教授發明的實用新型專利，亦是導師萬紅棉副主任醫師臨床常用的特色灸法。葦管器灸結合針刺充分發揮了針、灸的雙重作用，本研究以痰火壅結型耳鳴患者為臨床研究對象，以葦管器灸配合針刺為治療方法，來驗證臨床療效，以期為臨床治療提供更有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選取自2016年9月至2017年9月濟南市中醫醫院針灸科符合納入標準的耳鳴就診患者60例。按照隨機對照原則分成實驗組和對照組各30例。其中實驗組男18例，女12例，年齡22～48歲；平均年齡(35.2±8.52)歲；平均病程(7.65±2.49)月。對照組男15例，女15例；年齡21～49歲，平均年齡(35.67±8.78)歲；平均病程(7.62±2.53)月。經統計學分析，兩組年齡、性別、病程等一般資料，差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 耳鳴的西醫診斷標準參照德國耳鼻咽喉頭頸外科學會制定的《耳鳴診療綱要》[3]及《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》[4]中關于耳鳴的診斷要求為參照。①臨床主癥：表現為蟬鳴、口哨聲、隆隆聲以及呼呼風聲等主觀性耳鳴。患側可為單耳或雙耳，耳鳴聲音可為持續性或間歇性。部分患者伴隨聽力減退或頭暈。②體征：耳部專科檢查正常，并排除心、腦、肝、腎等重要臟器的重大疾患。③輔助檢查：常規聽力學檢查，排除明顯聽力下降患者。通過CT、MRI等診斷并排除可疑的內耳或腦內占位性病變。

中醫診斷標準主要以《中醫耳鼻咽喉科學》[5]為參照，患者符合痰火壅結型耳鳴：①耳鳴聲音如潮汐隆隆作響；②伴頭重如裹，胸悶痞滿，納差，便秘或腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽。③舌質紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數。以上①③為必備癥狀，②中的癥狀具備兩個及以上，即可辨為該證型。

1.3 納入標準 ①3個月<病程<1年，年齡在18～49歲。②滿足中西醫診斷標準者。③自愿接受并配合治療者。

1.4 排除標準 ①不符合納入標準者。②妊娠和哺乳期婦女。③有心、腦、腎、肝等嚴重的全身臟器原發性疾病者。④因精神疾患，患者神志不清，生活不能自理。⑤耳鳴伴重度抑郁癥、焦慮癥者。⑥聽力明顯下降，嚴重頭暈者。⑦外傷、腫瘤、感染等導致的耳鳴者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 僅針刺治療，具體針刺操作步驟如下：①取穴：患側耳門、聽宮、聽會(可選取2個穴位針刺)，雙側翳風、豐隆、大椎。②針具：選取華佗牌規格為0.25 mm×40 mm的一次性無菌針灸針。③具體操作：患者取俯伏坐位，穴位按常規取穴，常規消毒后針刺，單手持針快速進針。針刺聽會、耳門、聽宮時，須囑患者微微張口放松，直刺或者稍向后斜刺0.5～1寸，翳風穴進針不宜過深，直刺0.8～1寸，或向內下斜刺0.5～1寸。大椎、豐隆常規針刺，破皮后緩慢刺至相應深度，要求患者有得氣感，取瀉法，留針30 min。針刺方向及深度等參照《刺法灸法學》[6]和《針灸治療學》[7]。

1.5.2 實驗組 先予以針刺再施葦管器灸。針刺的具體操作同對照組。葦管器灸法：①葦管器的制作；截取長約6 cm，管口直徑0.5～0.7 cm的葦管若干。將管口一端切成斜面，另一端打磨平滑，以便插入耳內施灸。準備金屬片，規格為：長5～6 cm，寬3.5～4 cm，其一端兩邊向上彎曲，以可插入葦管斜面端為度，深約1.5 cm，另一端剪成半圓形可以放置艾絨。②葦管器灸操作方法：患者體位為坐位，在患者患側外耳道內插入葦管器圓端并固定，深度在2～5 mm左右。在葦管器斜面端金屬片上，放置艾絨，艾絨規格：重約0.5 g，捏成花生米大，捏緊實。點燃施灸，以患者耳部有溫熱感覺為宜。使艾絨自然燃盡為1壯，共放置5壯，時間在30 min左右。在施灸側患者肩膀上放置紙板，防止治療過程中艾灰落到身上灼傷衣物或皮膚。葦管器灸，見圖1。

1.5.3 療程與頻次 兩組在治療時間上都采用每日治療一次，6次治療后休息一天，每兩周為一個療程，共治療兩個療程。于第二療程治療結束后評估療效，治療30 d后隨訪。

1.6 觀察指標 治療前后患者耳鳴的嚴重程度及相關伴隨癥狀。

1.7 療效判定

1.7.1 評價標準 評分及分級標準：依據世界中醫藥學會聯合會耳鼻喉口腔專業委員會及中華中醫藥學會耳鼻咽喉科分會推薦的《耳鳴嚴重程度評估與療效評定參考標準》制定耳鳴的評分及分級標準[8]，見表1。

療效評定標準：根據《耳鳴嚴重程度評估與療效評定參考標準》(2007年，青島)制定的耳鳴療效評定標準[9]，制定如下療效評定方法，將治療后等級跟治療前等級比較，痊愈：耳鳴完全消失且伴隨癥狀(頭暈、嘔吐、失眠等)也完全消失。顯效：耳鳴程度降低2個級別以上(包括2個級別)，即耳鳴明顯減弱1/2以上，伴隨癥狀也明顯減弱1/2以上。有效：耳鳴程度降低1個級別，即耳鳴減弱1/3，伴隨癥狀減弱1/3以上。無效：耳鳴程度無改變，伴隨癥狀也無改變甚至加重。

表1 耳鳴嚴重程度評估指標及評分標準

注：以患者最近7天的臨床表現為評價范圍，出現的時間≤1/5定義為“有時”，≥2/3定義為“總是”，二者之間定義為“經常”。據上述各項指標的總評分判定并分級(分值越高，耳鳴程度越嚴重),Ⅰ級：1～6分，Ⅱ級：7～10分，Ⅲ級：11～14分，Ⅳ級：15～18分，Ⅴ級：19～21分。

1.7.2 評價方法 計分方法：在耳鳴嚴重程度評估指標中，醫生評分項：第1～5項(需由醫生詢問患者后得出)；患者自主評分項：第6項指標(需醫生向患者解釋后得出)。療效評估方法：在治療前與治療后分別對患者的耳鳴嚴重程度進行評分，根據總分值對耳鳴嚴重程度進行分級(Ⅰ～Ⅴ級)，再根據治療前后耳鳴程度的級別改變判斷為痊愈、顯效、有效、無效。總有效率為痊愈率、顯效率及有效率之和。

2 結果

兩個療程結束后兩組療效比較，實驗組總有效率為96.67%，對照組總有效率為83.33%，差異具有統計學意義(P<0.05)。說明葦管器灸結合針刺與普通針刺對耳鳴都具有治療意義，葦管器灸結合針刺療效更佳。具體見表2。

表2 兩組臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

耳鳴病因病機復雜，目前為止西醫對其發病機制仍未有明確的認識，尚未有統一的治療方法[10]。尤其是在藥物治療上尚缺乏專用于治療耳鳴的藥物，而且藥物的副作用也是不可忽視的。刁明芳等[11]指出至今還沒有一種經權威機構，如FDA或EMA認可并獲準的耳鳴治療藥物，也沒有統一的治療模式，迄今為止耳鳴病理的神經物質還不清楚。2014年10月，美國《耳鳴臨床應用指南》指出不建議藥物治療作為耳鳴的常規治療，雖然多種藥物的臨床研究仍能發現藥物治療對相當一部分患者有效，但因證據力度不足，且為避免副作用對老年人等特殊群體造成的傷害，因此不建議常規使用[12]。

中醫學對于耳鳴的診療經驗豐富，對其病因病機認識更深刻，治療上方法多樣，療效顯著，患者后期復發率低。尤其是針灸治療耳鳴歷史悠久，安全顯效。一項Meta分析[13]納入了國內外15個隨機對照試驗共1082例患者，研究結果顯示針刺法顯著優于其他療法。在針刺取穴上，手少陽三焦經、足少陽膽經循行“其支者，從耳后入耳中，出走耳前”貫通耳部，耳門穴為三焦經氣血出入耳的門戶，針刺該穴可治“耳鳴如蟬聲”，“聽會者即耳能聽聞聲音也”可清降膽經痰濁，令耳竅清靈可聞聲音。手太陽小腸經“其支者，……卻入耳中”，小腸經氣血由聽宮穴回歸小腸經體內經脈，針刺聽宮可以治療“耳中嘈嘈憹憹蟬鳴”。“腧穴所在，主治所及”，針刺取耳三針(耳門、聽宮、聽會)，直達病所。翳風穴為手足少陽經之會，可祛風熱邪氣，《針灸大成》云：“主耳鳴、耳聾。”大椎穴，手足三陽經與督脈交會于此，統全身陽氣而主表，此穴針刺取瀉法可疏風解表清熱，痰火壅結成火熱邪氣，瀉大椎而邪熱清。“病在上者取之下”，豐隆為足陽明經絡穴，為祛痰要穴，可清熱通腑，給上擾之痰火以出路。諸穴合用共奏化痰清熱通耳竅之功。“耳為宗脈之所聚”，使得五臟六腑與耳產生直接或間接地聯系。葦管器灸是特色灸法，直接作用于耳，利用艾灸的“熱流灌耳”[14]作用，達到溫通經絡，活血化瘀的效果，直達病所。現代研究認為艾灸能改善耳蝸代謝和氧供，修復受損神經元，有助于改善內耳的微循環及微環境[15]。灸法的溫熱效應可以直接針對皮膚的多種感受器產生作用，進而影響對艾灸溫度敏感的神經，調節機體神經-內分泌-免疫系統和循環系統等，以調整機體的內環境[16]。而且葦管器灸操作簡便，在治療過程中患者無痛苦，依從性高。葦管器灸結合針刺治療耳鳴充分利用了針刺與灸法的優勢，兩者結合療效更佳，值得臨床推廣。

總之，現代醫學對耳鳴的病因病機認識不清，療效判定目前沒有統一標準，故本研究以耳鳴患者的主觀癥狀積分為判定標準，缺乏客觀評價指標。本研究的樣本量偏小，證型單一，臨床觀察時間較短，在以后的臨床研究中應盡量合理地擴大樣本量，增加觀察證型。治療后定期隨訪，觀察遠期療效，使研究更好地為今后的臨床治療提供可靠的依據，進一步推動針灸治療耳鳴的應用。