HSP患兒血FIB D-D和β2-MG水平與早期腎損害的相關性

朱玲玲 楊戎威

過敏性紫癜（HSP）是累及小血管的血管炎，主要累及皮膚、胃腸道系統和腎小球，伴或不伴有關節痛或關節炎。發病機制與IgA免疫復合物的沉積有關，近來研究凝血和纖溶系統異常亦參與本病的發病及病理生理過程。腎臟受累是主要決定本病的慢性病程和病死率的因素。而HSP早期腎損害較隱匿，常規的檢查方法腎活檢作為一種侵襲性檢查限制其臨床應用。為探討早期腎損害的相關因素，作者觀察了HSP患兒血纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（D-D）水平變化及其與尿β2微球蛋白（β2-MG）早期腎損害指標的相關性。

1 臨床資料

歲，均無肝腎等器質性疾病及其他出血性、血栓性疾病，尿常規檢測正常。以上病例在年齡和性別等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實驗方法 所有患兒早晨留取新鮮中段尿，采用免疫比濁法（重慶圣利安醫療設備有限公司提供試劑盒）檢測β2-MG。清晨空腹時無菌采集外周靜脈血檢測D-D及FIB，分別采用免疫比濁法和全自動凝血分析儀磁珠凝固法測定，試劑由希森美康醫用電子（上海）有限公司提供。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（）表示，多組間均數比較采用單因素方差分析，兩組間差異采用t檢驗，相關性檢驗采用Pearson相關分析法。以p＜0.05為差異有統計學意義。

1.1 一般資料 按《諸福棠實用兒科學》第8版及紫癜性腎炎的診治循證指南［1-2］中的HSP及紫癜性腎炎診斷標準。選擇2013年7月至2016年6月兒科收治的HSP患兒88例，根據有無腎臟損害分為紫癜性腎炎組（HSPN）38例，其中男22例，女16例，平均年齡7.2歲；普通型HSP組（HSP）50例，其中男28例，女22例，平均年齡7.6歲。對照組選取同期健康體檢兒40例，其中男22例，女18例，平均年齡6.8

2 結果

2.1 HSP早期患兒血FIB、D-D及尿β2-微球蛋白水平比較 見表1。

表1 三組兒童血FIB、D-D及β2-MG水平測定（x±s）

2.2 相關性分析 紫癜性腎炎患兒血FIB、D-D與β2微球蛋白均呈正相關（r=0.64、0.57，p＜0.05）。

3 討論

HSP是兒童時期最為常見的血管炎之一，兒童HSP約40%有腎臟受累，腎臟的損害是影響HSP預后的重要因素。近年來，國內外研究目前均致力于探討預防腎臟受損的方法和早期發現腎臟受損的指標［3-4］。

HSPN的發病機制目前尚未完全明確，IgA介導的免疫炎癥反應在疾病的發生發展過程中起主要作用，在非免疫因素中高凝狀態是影響腎臟疾病進展的重要因素。腎內凝血和纖溶障礙促進腎小球病變的進展和惡化。腎臟損傷常伴有纖維蛋白沉積、血小板聚集導致腎小球內凝血，加重腎損傷［5］。D-D是交聯纖維蛋白的穩定而特異的降解產物，其水平增高可以早期靈敏地提示體內繼發性纖溶活性增強，可作為體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一。而FIB是肝臟細胞合成的凝血因子，是參與止血、血栓形成的主要物質，纖維蛋白在腎小球毛細血管腔及包曼囊內積聚與新月體形成及腎小球硬化有關，直接關系預后。FIB是纖維蛋白、纖維蛋白單體、交聯纖維蛋白降解總產物，其成分較多，故特異性相對低于D-D［6-7］。HSP患兒在疾病活動期存在繼發性纖維蛋白溶解亢進，可能為免疫復合物沉積導致血管內皮細胞損傷，血管內皮細胞損傷過程中內源性及外源性凝血系統激活，微血栓形成及纖維蛋白的沉積，進而激活纖溶系統。本資料結果顯示，HSP組和HSPN組血漿FIB，D-D水平均明顯高于正常對照組（p＜0.05），同時HSPN組血漿FIB，D-D水平明顯高于HSP組（p＜0.05）。表明可能為免疫復合物沉積、過敏毒素的釋放導致血管內皮細胞損傷，血管內皮細胞損傷過程中凝血系統激活，微血栓形成及纖維蛋白的沉積，進而激活纖溶系統使D-D明顯升高，與吳大軍等的結果一致［8］。因此認為HSP和HSPN患兒早期存在凝血、纖溶系統異常。

在腎臟受損早期，尿常規、尿蛋白定量、血尿素氮、肌酐可不發生改變，而腎組織活檢發現腎臟損害已明顯［9-10］。這些指標只有當腎臟損傷達一定程度時才開始升高，因此作為腎臟早期損傷診斷中不夠靈敏。近年來尿微量蛋白與腎損傷的關系已得到認可。其中尿微量白蛋白（MA）為中分子蛋白，帶負電荷，在正常情況下由于濾過膜上電荷選擇性屏障的靜電同性排斥作用，絕大部分的MA不能通過濾膜，尿中水平較低。當腎小球濾過膜上電荷選擇性屏障受損，膜電荷下降時，尿MA排出增多，且隨著腎小球損傷程度的加重通透性也增高，MA亦會增多。尿MA水平增多不僅反映了腎小球功能受損，也反映腎小管功能受損，是早期腎損害的敏感指標。β2-MG主要是由淋巴細胞產生，＞99%在經腎小球過濾后被近端腎小管重吸收并分解。因此，許多研究將尿液中MA、β2-MG水平的檢測作為早期診斷腎損傷的檢測指標，可靈敏地反映腎小球與腎小管功能狀態。本資料結果顯示，HSP組和HSPN組β2-MG水平均明顯高于正常對照組（p＜0.05），同時HSPN組β2-MG水平明顯高于HSP組（p＜0.05）。提示HSP早期階段尿β2-MG水平即可出現升高，且隨著病情的進展，患兒尿β2-MG水平隨之增加。

進一步分析以β2-MG作為觀察腎早期損傷的指標，與纖溶系統FIB、D-D水平的改變進行相關分析。研究結果顯示FIB、D-D水平與尿β2-MG含量呈正相關，提示FIB、D-D水平變化與腎臟損害程度密切相關，為腎損傷的早期病情監測增添觀察指標，另外根據異常指標及早使用抗凝藥物，改善高凝狀態，緩解和預防HSPN的發生有重要的臨床意義。