股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折及圍手術處理

張軍 黃永樑

高齡股骨頸骨折患者在臨床上越來越常見，高齡股骨頸移位骨折，骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發生率高，無論行骨折閉合復位內固定或切開復位肌骨瓣植入內固定失敗率均高［1］，人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折可以縮短臥床時間、減少并發癥，能夠有效改善患者的生存質量。李鵬等［2］認為為了減少老年人臥床所引發的并發癥，在確定了手術適應證后，應盡快行手術治療。但高齡患者心腦血管等重要臟器并發癥較多，手術及麻醉風險較大，圍手術期處理復雜。2013年1月至2015年1月，作者采用人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折并加強圍手術期及術后并發癥的防治，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

的內科疾病，排除手術禁忌證，將身體情況調整至能耐受手術的水平。硬膜外麻醉。患者健側臥位，以患側大轉子為中心，做患髖后外側10cm切口，切斷外旋肌群，關節囊T形切口，屈曲內旋患肢顯露股骨頸，在小轉子近端約1cm處股骨頸截骨，用取頭器將股骨頭取出，測量股骨頭大小，用髓腔銼擴髓，安裝生物型（6例）或骨水泥股骨柄假體（34例），安裝合適頸長的股骨頭，復位并活動髖關節，測試其穩定性良好后放置引流管，縫合關節囊及切斷的外旋肌群至皮膚。術后常規應用抗生素1～3d預防感染，12h后服用利伐沙班片預防血栓。定期檢查血常規、肝腎功能、血沉、C反應蛋白。積極處理術后各種并發癥，術后第1天床上活動，第3天開始，身體情況允許前提下助步器保護逐步負重行走功能鍛煉。

1.1 一般資料 本組40例患者中，男14例，女26例；年齡80～98歲，左側18例，右側22例，均為新鮮骨折。按Garden分型： 均為移位的Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折。合并癥：高血壓病26例、中重度貧血6例、糖尿病6例、心律失常5例、慢性支氣管炎10例、腔隙性腦梗15例、低蛋白血癥30例。

1.2 治療方法 所有患者入院后暫時行患肢持續皮牽引，完善各項檢查，進行頭顱CT或MRI、心電圖、胸部CT、雙下肢動靜脈及頸動脈B超、心臟彩超、血常規、電解質、肝腎功能、血氣分析等檢查，請專科醫生會診，評估心肺功能及全身狀況，積極治療合并

2 結果

手術時間0.5～1.5h，平均（1.0±0.5）h，術中出血量 100～300ml，平均（200±100）ml。40 例均獲隨訪，時間6～12個月。患者髖關節功能恢復好，35例恢復外傷前正常行走狀態，5例可以扶拐行走，未發現髖內翻、感染、脫位。術后并發肺部感染4例、腦梗1例、深靜脈栓塞2例、心力衰竭1例，1例術后12d因肺部感染并發窒息搶救無效死亡，并發癥發生率為22 %。典型病例見圖1～3。

3 討論

圖1 女性，81歲，右股骨頸骨折術前后X線片

圖2 女性，92歲，左股骨頸骨折術前后X線片

圖3 女性，90歲，右股骨頸骨折術前后X線片

3.1 術前風險評估 股骨頸骨折多發生于老年人，大多數高齡患者并存有不同程度的內科疾病，因此圍手術期的病死率較高［3］，術前評估至關重要，應行全面的內科檢查和實驗室檢查。采用病死率和并發癥發生率的生理學和手術嚴重程度評分系統（POSSUM）［4］評估患者手術風險：評分＜24分為低危，24～48分為中危，＞48分為高危。低危和中危的患者可以進行手術治療，高危的患者可請專科醫生會診，積極治療合并的內科疾病，待病情穩定符合低危或中危標準再進行手術。（1）心血管系統評估：由于老年患者中合并心血管系統疾病多，因此在任何外科手術中，手術前的心臟風險評估最重要，尤其是對老年患者［5］，手術前仔細詢問患者有無心臟病史，心臟彩超射血分數應＞40%，心肌梗死患者6個月內不宜手術，如系心率失常，室性早搏應＜6次/min，快速房顫應控制心率＜90次/min，完全性房室傳導阻滯對藥物無反應的患者，術前應安裝起搏器，高血壓患者手術前應使用降壓藥，使血壓控制在150/90mmHg。（2）呼吸系統評估：手術前仔細詢問患者是否有慢性支氣管炎、肺氣腫病史，COPD患者如急性發作期應呼吸內科會診處理，病情穩定后再手術。肺部感染應感染完全控制再手術。血氣分析檢查低氧血癥患者先吸氧，血氧飽和度＞80%再手術。（3）神經系統評估：術前頭顱CT或MRI檢查發現腦梗應請神經內科會診，排除急性、亞急性腦梗，腦血管意外疾病后6個月內不能進行手術。（4）其他系統評估：血紅蛋白＜80g/L術前補充紅細胞懸液，白蛋白低下＜30g/L患者應及時補充白蛋白，糖尿病患者空腹血糖＜10 mmol/L，口服降糖藥療效不佳者應改用胰島素控制血糖，水電解質平衡紊亂應及時糾正，術前常規應用低分子肝素鈣針及下肢靜脈泵防止下肢深靜脈血栓、肺栓塞的形成。術前應用拜阿司匹林或氯吡格雷抗凝的患者術前停用5～7d，低分子肝素鈣針皮下注射過渡。

3.2 術中風險控制 術中無菌操作，盡量縮短手術時間，減小創傷，內收內旋患肢時防止股骨干骨折，擴髓時盡量防止股骨近端劈裂，放置骨水泥時通知麻醉醫師，密切觀察生命體征變化，一旦出現骨水泥反應立刻處理（本組中有3例放置骨水泥時血壓突然下降，及時應用激素及升壓藥物后血壓恢復），術中應盡量控制血壓在相對較高水平，防止低血壓引起低灌注性腦血管缺血性腦病。

3.3 術后風險控制 術后常規應用抗生素。根據術中出血量、尿量、進食情況等制定補液計劃，注意控制靜脈滴注速度，防止心衰發生。術后血壓較低時應及時查找原因，補充膠體，防止低血壓引起低灌注性腦血管缺血性腦病。指導患者及家屬進行深呼吸、翻身、拍背等防止肺部并發癥，定期檢查血常規、肝腎功能、血沉、C反應蛋白。并常規服用抗凝藥物及應用下肢靜脈泵防止下肢深靜脈血栓形成。指導患者術后6h食用流質飲食，逐漸過渡至普食后注意進食營養豐富易消化食物，如患者進食量少應及時補充能量，必要時靜脈補充脂肪乳劑等，保證30～40kcal/（kg·d），白蛋白＜30g/L患者應及時補充白蛋白防止切口愈合不良。

人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折允許患者早期功能鍛煉，術后可早期下地負重行走，減少臥床并發癥，提高患肢功能和生活質量，只要加強圍手術期風險評估及控制、術后并發癥的防治可以取得滿意近期療效。