鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中的療效分析

顧南媛 陳寧 呂華瑤 曾龍歡

腦卒中是我國常見多發(fā)性疾病，存活率、致殘率高，直接影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。卒中后肺炎是腦卒中患者的常見合并癥，發(fā)病率為2.4%～47%［1-2］，是腦卒中患者病死的主要原因。其中吞咽障礙是卒中后肺炎最常見的危險因素，使腦卒中患者早期出現(xiàn)營養(yǎng)狀況惡化，免疫功能下降，直接影響預(yù)后［3-4］，并且由于吞咽反射減弱而喪失氣道保護(hù)能力，約1/3的吞咽障礙患者會發(fā)生誤吸，導(dǎo)致卒中后繼發(fā)肺炎。早期營養(yǎng)支持可改善機(jī)體營養(yǎng)狀況及神經(jīng)功能，減少腦卒中患者的并發(fā)癥［5］。本研究通過探討不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者的治療效果，為腦卒中患者的后期治療提供一定的理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年1月在本院住院的腦卒中伴吞咽障礙患者76例。隨機(jī)分成兩組，鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練為治療組（38例），其中男23例，女15例，平均年齡（73.7±12.5）歲；腦梗死25例，腦出血13例；NIHSS評分平均（15.68±3.71）分；鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練為對照組（38例），其中男22例，女16例，平均年齡（75.3±11.2）歲；腦梗死23例，腦出血15例；NIHSS評分平均（15.56±4.53）分。兩組患者性別、年齡、NIHSS及吞咽障礙評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［6］，發(fā)病至入院時間均＜48h，并經(jīng)頭顱核磁共振成像證實，意識清楚、能配合完成吞咽功能及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［7］評估，洼田飲水試驗≥3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并存在影響吞咽功能的周圍神經(jīng)肌肉病變及帕金森病等。（2）存在惡性疾病、代謝性疾病、胃腸道疾患及肝腎功能障礙。（3）存在肺部疾病。

1.2 卒中后肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時合并＞2個臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥38℃。（2）新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛。（3）肺實變體征或濕啰音。（4）外周血白細(xì)胞≥109/L或≤4×109/L，伴或不伴白細(xì)胞核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。并通過應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷采集下呼吸道痰標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診斷和藥敏檢測，以提高卒中相關(guān)肺炎診斷的準(zhǔn)確性。對于符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者診斷為卒中后肺炎［8］。

1.3 方法 （1）腸內(nèi)營養(yǎng)支持：治療組采用同一型號鼻腸管置入，對照組采用同一型號胃管置入。兩組均予以腸內(nèi)營養(yǎng)液（整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)藥物），按1.5kCal/ml，20～30kCal/（kg·d）標(biāo)準(zhǔn)配制，保持頭位30°～45°，持續(xù)至鼻飼完畢后30min。置管當(dāng)天鼻飼泵入生理鹽水500ml，后泵入瑞先500ml，24h共進(jìn)食1000ml，以60～80ml|h速度泵入。后逐漸增加，第3天鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液1000ml，以60～80ml/h速度泵入。（2）吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法：兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括酌情給予脫水、抗血小板聚集、活血化瘀、他汀類藥物降脂等治療，并給予口腔護(hù)理。康復(fù)訓(xùn)練包括：聲門上吞咽、門德爾松方法（用于吞咽時自主的延長并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動來增強(qiáng)環(huán)咽肌打開程度的方法）、屏氣發(fā)聲運(yùn)動（此法可訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物）、冷刺激治療（可有效強(qiáng)化吞咽反射，使吞咽反射易于發(fā)生、吞咽有力），喉內(nèi)收訓(xùn)練（聲門閉合訓(xùn)練）以及舌肌、面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練；應(yīng)用Vocastim-Master吞咽治療儀經(jīng)皮電刺激法治療，參數(shù)選擇低頻電刺激電流強(qiáng)度為4～8mA，刺激時間為1s，休息時間為3s。給予患者必要的心理護(hù)理及健康宣教，吞咽訓(xùn)練由專科康復(fù)治療師進(jìn)行訓(xùn)練，治療30min/次。總治療時間均為2個月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的生化指標(biāo)，包括治療前及治療2個月后的血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、及血清前白蛋白（PA），并觀察治療2個月患者卒中后肺炎的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各生化指標(biāo)比較 見表1。

表1 治療組與對照組各生化指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者卒中后肺炎發(fā)生率比較 兩組患者支持治療2個月后，對照組中有17例（44.7%）患者發(fā)生卒中后肺炎，而治療組中有8例（21.1%）患者發(fā)生卒中后肺炎，其發(fā)生率顯著低于對照組（p＜0.05）。

3 討論

腦卒中伴吞咽障礙直接影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入和利用，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫力下降，且易發(fā)生卒中后肺炎，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的常見并發(fā)癥［9］。因此，通過對吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，同時予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療至關(guān)重要。然而，由于腦卒中患者意識障礙，會厭反射不良和胃排空時間延長，放置鼻胃管后由于咽部受胃管刺激，杯狀括約肌不同程度損傷和功能障礙，增加了誤吸及卒中后肺炎的風(fēng)險。因此，如何減少吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險，與遠(yuǎn)期預(yù)后緊密相關(guān)。

本資料結(jié)果提示，治療組患者的營養(yǎng)支持效果顯著優(yōu)于對照組，而且2個月后卒中后肺炎的發(fā)生率顯著低于對照組，表明鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可減少腦卒中患者的誤吸風(fēng)險，從而降低卒中后肺炎的發(fā)生率。高淑鳳等［10］認(rèn)為，對于急性缺血性腦卒中患者，早期進(jìn)行綜合吞咽訓(xùn)練聯(lián)合早期鼻飼可降低肺部感染的發(fā)生率。本資料結(jié)果與此一致，并且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，比較鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)更具優(yōu)勢。雖然鼻胃管喂養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)便利，但是胃內(nèi)喂養(yǎng)由于胃排空不良，更容易引起反流、誤吸，從而導(dǎo)致吸入性肺炎［10］。鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)避免了上述不利因素，減少誤吸風(fēng)險，并且更加符合生理狀態(tài)，可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸黏膜的完整性和功能，改善營養(yǎng)狀況，從而有效保障患者功能恢復(fù)，提高免疫力，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者的康復(fù)，改善患者預(yù)后。

總之，在臨床診療中應(yīng)高度重視對吞咽障礙導(dǎo)致反流誤吸的診療，建議采取鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練的方式，不僅可以改善腦卒中患者營養(yǎng)狀況，還可以有效降低卒中后肺炎的發(fā)生率。本研究的治療觀察時間為2個月，后續(xù)可進(jìn)行長期營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥及吞咽功能評估，進(jìn)一步明確鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合吞咽康復(fù)在腦卒中伴吞咽障礙患者的治療價值。