兩種經典微創術式治療無神經癥狀胸腰椎骨折的比較

江志強 徐德洪 吳巍巍? 李之斌

胸腰椎骨折是一種較常見的骨折，高能量交通傷、高空墜落等致傷病因較多，可伴有神經系統的損傷。傳統的開放椎弓根螺釘內固定治療臨床效果滿意，但需要廣泛剝離椎旁肌，有創傷大、失血多等缺點。近年來，微創手術治療胸腰椎骨折逐漸推廣應用，已成為胸腰椎骨折手術的主要方法，其具有損傷小、出血少、恢復快等優點［1］。本文比較研究經皮微創與開放小切口Wiltse入路椎弓根螺釘固定術治療胸腰椎骨折的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將自2011年1月至2016年3月兩所醫院收治的98例胸腰椎骨折患者作為觀察對象，隨機分為經皮微創組與開放小切口組，每組各49例。全部患者均經影像學確診，符合胸腰椎骨折的診斷標準，行微創手術治療。經皮微創組中男39例，女10例；年齡23～56歲，平均（32.3±6.9）歲。開放小切口組中男40例，女9例；年齡24～58歲，平均（33.1±6.3）歲。納入標準：單節段胸腰椎壓縮骨折，椎體高度丟失≥30%，椎管內占位＜30%，無明顯神經癥狀，術前評估無需行椎管減壓手術。兩組患者性別、年齡、骨折類型、骨折部位一般資料等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 全部患者均行氣管插管全身麻醉，俯臥在脊柱手術床上，術前X線透視定位受傷椎體，并標記。懸空腹部，先用“雙踝懸吊復位法”復位。兩組患者的椎體高度丟失＞40%均予經受傷椎弓根行同種異體骨或取自體髂骨植入椎體。并于傷椎擰入短的椎弓根螺釘行多點固定。術后常規應用抗菌藥2d。術后3～5d，患者胸腰背部切口疼痛緩解，均指導患者行腰背肌功能鍛煉。術后臥床均＞1個月，1個月后佩戴胸腰背部支具逐步下地不負重行走。術后3個月余，解去支具正常行走，逐步開始負重。術后18～24個月，來院取出內固定物。（1）開放小切口組：以受傷椎體棘突為中心，做后正中切口，長約5～7cm。切開皮膚、皮下組織層。于距離棘突兩側約1～1.5cm處觸及關節突，切開腰背筋膜。從多裂肌和最長肌之間進入。用小拉鉤將皮膚、筋膜向頭、尾側牽拉，分別暴露傷椎和上、下椎的橫突內側部、關節突關節。在C型臂X線機熒屏監視下，置入導針，透視后確認位置正確，置入適當螺釘。完成一側螺釘置入后再進行另一側操作。安裝連接桿，撐開復位并內固定，必要時植骨。再次透視確認內固定位置正確和復位、植骨滿意。無需放置引流管。（2）經皮微創組：在C型臂X線機熒屏正側位監視下通過克氏針定位傷椎及相鄰上、下椎體的椎弓根點，并在皮膚上作4～6個標記。以各標記為中心，做長約1.5～1.8cm的縱向切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜后分離椎旁肌。利用C型臂X線機熒屏監視定位、引導，將穿刺針通過椎弓根中軸緩慢插入椎體，確保穿刺針尖內傾于椎弓根內側壁投影的外側刺入椎體，C型臂X線機熒屏監視確保穿刺方向與終板平行。繼續插至椎體前1/2處，取出內芯，插入導絲，拔出穿刺針。依次插入3級導管，在攻絲后置入椎弓根螺釘。在雙側上下切口間建立肌肉間隧道，并依次擺正螺釘尾槽方向，置入連接桿，擰入固定螺帽，沿固定桿縱向撐開、恢復病椎高度，擰緊螺帽固定，必要時取自體髂骨經傷椎椎弓根行植骨。對各個小切口沖洗后縫合，皆不需放置引流。

1.3 療效評價 （1）臨床評價：比較兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后滲液量等指標。（2）影像學評價：比較術前、術后傷椎后凸矢狀面Cobb's角。Cobb's角為側位片上傷椎上位椎體上終板延長線和下終板延長線線夾角。（3）視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度：7～10分：難忍劇痛；4～6分：中度疼痛；1～3分：輕度痛；0分：無痛。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲隨訪19～30個月，平均21個月。98例均治愈，術前癥狀完全消失，腰背部肌肉功能較好。取出內固定物后無明顯椎體塌陷、復發病例。

2.1 兩組術中出血量、切口長度、手術時間、術后滲血量情況比較 見表1。

表1 兩組術中出血量、切口長度、手術時間、術后滲血量情況比較（x±s）

2.2 兩組術前、后傷椎后凸矢狀面角Cobb's角比較 見表2。

表2 兩組術前、后傷椎后凸矢狀面角Cobb's角比較［°，（x±s）］

2.3 兩組患者VAS評分比較 見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較［分，（x±s）］

3 討論

胸腰椎骨折是比較常見的脊柱損傷，隨著影像學和手術技術的不斷進步，手術治療已經成為主要的治療方法［2］。臨床治療輕中度胸腰椎壓縮性和爆裂性骨折主要有傳統的后路切開復位椎弓根螺釘內固定及微創手術方式，但是后路切開內固定術因肌肉組織的廣泛剝離及電刀灼熱損傷引起椎旁肌肉的神經萎縮，致患者術后肌肉力量減低，常造成患者術后頑固性腰痛［3］，較大的影響了患者的術后工作、生活起居。術中于傷椎行螺釘擰入可起到多點固定效果，有助于預防形成懸掛效應，增加穩定性。經皮微創椎弓根內固定術、開放小切口椎弓根螺釘內固定術均極大的減少了手術中出血及對周圍肌肉組織的損傷，縮短手術時間及患者術后恢復時間，減少住院日，均有術中出血少、術后疼痛輕、恢復快等優勢。臨床研究發現，開放小切口組操作較經皮微創組手術時間較少，手術操作簡便，術中X線透視明顯減少。這與國內相關文獻報道一致［4］。

微創手術也有其局限性，其治療胸腰椎骨折手術適應癥主要包括：（1）AO分型為A型及部分B型，累及椎體前、中柱，或伴后柱。都為單節段的不伴發神經損傷的胸腰椎椎體骨折。（2）椎管內占位＜30%，無明顯神經癥狀者。胸腰椎骨折伴有脊髓神經損傷、骨質疏松、椎管內骨碎片等可能引起神經損傷的患者，需要行椎管減壓和植骨內固定術不宜微創術式。因此，臨床上嚴格把握手術的適應癥較為重要。綜上所述，微創手術治療具有創傷小、出血少、手術時間短、術后疼痛緩解快等優點。開放小切口組較經皮微創組手術操作簡便，手術時間更短，術中X線透視明顯減少。醫師積累手術經驗、提高技巧是手術成功的關鍵。