可吸收止血膜在腮腺手術中的臨床觀察應用

王海鑫 劉宇? 張莉

腮腺是唾液腺腫瘤最常見的發病部位，治療該疾病的首選方法還是以手術切除為主，因腮腺周圍神經、血管豐富，術中出血影響手術視野增加手術時間，且容易造成面神經損傷［1］，術后出血可造成術區血腫形成，術后拔管時間延長增加患者痛苦和醫療費用，因此尋求能夠快速止血、使用方便、局部止血持久的方法一直是口腔頜面外科醫生所努力追尋的。目前止血材料有多種，但各有優缺點［2］。可吸收止血膜（商品名：大清生物紙）是近年來研發的一種采用兩種天然多糖材料（透明質酸鈉和羧甲基殼聚糖）制成的復合型生物制品，具有止血快速和安全降解特點，目前少有關于可吸收生物止血膜應用腮腺腫瘤切除手術的相關研究，現將本院在2012年5月至2015年5月間在腮腺手術中使用可吸收止血膜取得了良好的效果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為2012年5月至2015年5月間在葫蘆島市中心醫院口腔科收治的腮腺區腫瘤患者共計72例。其中男48例，女24例；年齡18～78歲，平均（52.81±13.94）歲。將術中應用可吸收止血膜患者設為觀察組（n=36），常規手術治療患者設為對照組（n=36）。納入標準：（1）術前常規行CT 檢查確認腫物為腮腺淺葉腫物，且無頸部淋巴結腫大者。（2）手術均由同一組高年資醫師完成，術式為腮腺淺葉及腫物切除術+面神經解剖術。（3）術中行冰凍病理檢查證實為腮腺良性腫瘤。（4）手術前后均不使用任何止血藥。（5）同意接受本項研究并簽署手術同意書。兩組患者腮腺腫瘤病理比較見表1。

表1 兩組腮腺腫瘤病理比較（n）

1.2 材料 可吸收止血膜（規格：5cm×3cm）（大清生物紙，北京大清生物技術有限公司），德國ERBE VIO300S 高頻電外科系統，杭州康基公司雙極電凝鉗。1.3 手術方法 兩組手術病例均采用經口氣管插管全身麻醉，切口為常規“S”型切口，切開皮膚、皮下組織與頸闊肌，在腮腺筋膜的淺面將皮膚及皮下組織瓣往前翻起，暴露腮腺，根據腫瘤性質、大小、部位行腮腺淺葉、腮腺部分或全葉摘除術［3］，術中冰凍病理檢查提示為良性腫物病理學證明均保留面神經，觀察組：在術中鈍分離腮腺組織解剖面神經及其分支時，發現有明顯活動性出血點，不要盲目鉗夾，濕紗布沾干后，將可吸收止血膜按照出血創面裁剪合適大小的止血膜覆蓋創面，再輕壓止血膜附帶的塑料托片使可吸收止血膜完全吸附在創面上，按壓至血液凝固為止，輕柔抽出塑料托片，此時術野清晰方便繼續進行其他操作，待將腫瘤和腮腺淺葉一并切除后，用慶大霉素注射液80mg+0.9%氯化鈉注射液200ml沖洗創面為徹底止血，根據缺損面積大小在面神經表面及腮腺咬肌筋膜皮瓣之間均勻鋪蓋可吸收止血膜，輕壓塑料托片約60s后在術區表面形成凝膠樣結構（圖1、2）置膠管引流后按常規縫合創面。對照組患者術中及術后均不使用可吸收止血膜，術中止血均采用鉗夾結扎或雙極電凝止血，其余手術步驟均同觀察組。兩組患者術中，置入硅橡膠球形引流管，引流管應位于面神經下頜緣支的下方，使其不與面神經相接觸，分層關閉創腔，置敷料，拔除負壓引流器前無需加壓包扎，術后均不使用止血藥。

圖1 將腫瘤及腮腺淺葉切除后顯露面神經

圖2 在組織創面上覆蓋可吸收止血膜

1.4 觀察指標 分別記錄兩組病例以下數據：（1）術中出血量，負壓吸引器中及使用紗布前、后重量之差值的總和。（2）手術時間，切開皮膚至術畢縫合皮膚切口所需時間。（3）術后24h引流量（術后24～72h內拔除引流），從放置負壓引流球24h的引流總量。（4）術后并發癥，面神經損傷癥狀、腮腺瘺的發生情況。給予相應治療及記錄，各組患者切口一類甲級愈合出院，出院后隨訪0.5～1年，觀察面神經損傷恢復情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以（表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出血量、引流量、手術時間比較 兩組均順利完成，在術中出血量、手術時間、術后24h引流量指標比較中，觀察組均低于對照組（p＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出血量、引流量、手術時間比較

表2 兩組患者出血量、引流量、手術時間比較

注：與對照組比較，*p＜0.05

組別 n 術中出血量（ml） 術后24h總引流量（ml） 手術時間（min）觀察組 36 48.5±8.4* 35.4±9.2* 45±6*對照組 36 75.9±32.8 54.5±20.1 72±8

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩組術后均無感染，順利出院，術后隨訪0.5～1年，通過觀察是否出現面癱、術后涎漏、術后感染等并發癥來評價患者的恢復情況（見表3）。結果發現觀察組患者術后出現面神經損傷1例明顯少于對照組5例，術后給予口服甲鈷胺片四周，3～6個月后均恢復正常。術后涎漏發生者，觀察組1例，對照組3例，涎漏經加壓包扎治療2周后均治愈。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較（n）

3 討論

腮腺腫瘤治療多以手術治療為主，創面滲血是腮腺術后需要積極處理和預防的術后并發癥之一，腮腺區周圍血供豐富，有面神經總干及其分支等重要組織，有報道［4-5］稱面神經損傷的發生率在15.9%～35.5%，其中永久性面癱發生率2.7%～4.5%。腮腺手術過程實際上就是分離、暴露面神經及其分支的過程［6］，手術操作空間狹小，為避免神經損傷，控制出血并保持術野清晰是手術的關鍵。一般常用的方法主要是加壓止血、仔細操作、鉗夾結扎及電刀電凝止血，不僅手術時間長，術中出血相對較多，常有較嚴重的并發癥，如創口感染、術后血腫、面癱等一系列并發癥［7-8］，給患者生活帶來嚴重的影響［9］。因此如何尋求一種能夠快速止血、使用方便、局部止血持久的術中止血方法及材料是口腔頜面外科醫師所關注的。

腮腺手術使用可吸收止血材料的優勢主要體現在縮短手術時間，提高手術效率。本組資料顯示，觀察組的手術時間平均縮短約（20±2）min，之所以節省手術時間主要是術中采用面神經解剖逆行法［10］，即根據腫瘤的部位在腮腺前緣鈍性分離腺體找到面神經顴支、頰支或下頜緣支，逆行沿顳面干或頸面干向主干方向解剖，再順行解剖頸面干或顳面干及其分支直至切除腮腺淺葉及腫物過程。這主要得益于可吸收止血膜的止血機理是利用其較強的粘附性，粘附于創面，使滲血流動性下降，材料吸收血液后，還能增大血液粘稠度，從而達到止血目的，同時材料還能直接堵塞局部小血管；另外材料提供一定的物理壓迫，使開放的小血管部分變形，血液流動性下降，也能達到止血效果；與其他止血材料一樣，其也能使血小板聚集，部分激活凝血機制。在整個手術中除了下頜后靜脈需常規絲線結扎外，其余分支血管除常規加壓止血外，如遇到明顯出血點可使用適當尺寸大小的止血膜粘附于手術出血位置，經過5s后止血膜與創面接觸處開始產生色薄膜狀物，使止血膜與創面粘附，可有效減少出血量，將止血一步完成，可以省去較多結扎時間和止血時間，顯著縮短手術時間。

可吸收止血膜的優勢還體現在面神經損傷和涎漏的明顯減少，因為術中不采用鉗夾結扎或雙極電凝止血，可明顯降低術中因視線不清導致的止血鉗誤夾面神經損傷的情況發生，以及使用電凝導致的電流傳導誤傷面神經及其分支。本研究觀察組術后僅1例術后出現輕度的面神經麻痹，1個月后恢復正常，而對照組則出現5例面神經損傷病例，說明可吸收止血膜在面神經的保護方面有明顯療效，再則可吸收止血膜還具有保護修復創面的功能，在生物修復中形成纖維網狀結構，覆蓋炎癥漿膜，使其與正常細胞漿膜隔離，形成保護層，尤其是遇水后會形成較為穩固的凝膠隔離層，在4周左右的時間內起到良好的隔離封閉間隔作用，有效減少創面早期滲出及滲血，封閉小的腮腺導管，減少腮腺分泌以及組織液滲出，可以明顯減少術后創面出血及滲出［11］，減少術后Frey 綜合征的發生，因此與對照組相比，觀察組的引流量及術后面神經損傷均明顯少于對照組，術后涎漏發生率也明顯降低。

綜上所述，腮腺淺葉良性腫瘤切除術中，可吸收止血膜（大清生物紙）可以有效的縮短手術時間，減少術中出血量及術后24h總引流量，并可有效預防腮腺良性腫瘤切除術面神經損傷、涎漏及傷口感染的發生，提示可吸收止血膜在腮腺淺葉良性腫瘤切除術中具有良好的應用價值，值得在臨床手術中的應用。