降鈣素原與相關炎癥指標在兒童感染性疾病中的診斷價值*

粟薇 周玉福 劉青松 豆虎 陳希

(1.重慶市北碚區婦幼保健院， 重慶400700；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶400014)

兒童感染性疾病如敗血癥、感染性休克、化膿性腦膜炎等早期缺乏特異性的臨床表現，且病情發展迅速，嚴重威脅新生兒生命[1-4]。目前，降鈣素原(Procalcitonin ，PCT)是臨床全身性細菌感染診治過程中的必須檢測項目之一，國外已經將PCT檢測列入膿毒癥或ICU發熱患者的臨床診療指南中[5]。與傳統的感染性疾病指標白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、細菌培養等比較，PCT檢測具有較高的靈敏度和特異性，并有人認為PCT是判斷細菌感染嚴重程度和區分感染類型的一項重要指標[5]。在新生兒感染性疾病中PCT普遍偏高，與成人相比，新生兒各個器官的發育不夠成熟，PCT的生成與肺、甲狀腺等器官有關[6]，但鮮見兒科感染性疾病中PCT與其他常見感染性指標病的比較。因此，本文將我院進行PCT測定并疑似感染的患者490例，比較PCT與其他炎癥指標在診斷新生兒、兒童感染性疾病中的臨床價值，為臨床診斷提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2014年7月～2016年1月在重慶醫科大學附屬兒童醫院行降鈣素原檢測疑似感染的患者490例，其中男性 313例，女性 177例，年齡2天～13 歲，排除早產兒。收集并分析患者一般資料以及入院后24小時內體溫、影像學檢查、血常規、PCT、CRP、前白蛋白(PA)、出院診斷、微生物培養結果。

1.2 標本采集 患者入院后，在應用抗生素前采集靜脈血5ml，30min內進行離心，留取血清-20℃保存，測定PCT、CRP、PA及血常規檢查，同時進行血培養、局部分泌物培養(如臍分泌物培養、痰培養)等檢查。

1.3 實驗方法

1.3.1 分組 根據美國胸科醫師學會和危重病醫學會會議標準(ACCP/SCCM )對感染及感染并發癥進行診斷，將患兒分為局部感染組和全身感染組。根據年齡將新生兒分為0～7、8～14、15～21、22～28d 4個階段，觀察各個年齡段降鈣素原的變化，分析降鈣素原與感染嚴重程度的關系。與臨床常見感染指標比較，觀察其敏感度、特異性、陽性預測值和陰性預測值。將研究對象根據微生物培養結果分為革蘭陽性組和革蘭陰性組，以分析PCT在區別革蘭陽性和革蘭陰性菌的作用。

1.3.2 檢測結果判斷標準 采用半定量免疫色譜法(B.R.A.H.M.SPCT-Q )測定患者血清PCT含量，PCT檢測結果分為<0.5ng/ml(正常)，0.5～2ng/ml(輕度升高)，2～10ng/ml(中度升高)，>10ng/ml(重度升高)，以PCT≥0.5ng/mL為陽性。CRP采用免疫比濁法(芬蘭Orion Diagnostica公司生產的CRP-Quickread儀)，以CRP≥8mg/L為陽性。血液常規采用日本sysmex2100或800i全自動血液分析儀，其中新生兒(0～28天)以WBC≥20×109mg/L為陽性，兒童(>28天且<18歲)以WBC≥12×109mg/L為陽性。PA采用日立7600全自動生化分析儀，以<80ng/L作為陽性。

1.3.3 感染診斷標準 患者被認為有感染，應符合如下2個以上指標： ①發熱， 體溫>38℃；②外周血白細胞計數>12×109/L，未成熟的(桿狀核)中性粒細胞>10%；③胸部X 線檢查示肺部有感染；④體內有膿性分泌物。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0分析軟件，兩組間比較采用t檢驗，多組間兩兩比較和分類資料組間比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組PCT值比較 在PCT<2ng/ml的患者中，各組PCT值得判斷結果與診斷為局部感染的符合率(PCT值<2ng/ml即為局部感染，PTC>2ng/ml即為全身感染)分別為78.72%，82.29%，82.65%，75.51%。以PCT≥2ng/ml作為全身感染的診斷界值，通過t檢驗對兩組間比較，患者各個年齡組內局部感染組和全身感染組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 PCT濃度升高感染的程度加重 根據根據美國胸科醫師學會和危重病醫學會會議標準(ACCP/SCCM )對感染及感染并發癥進行診斷為局部感染組(421人)、全身感染組(69人)，其PCT陽性率(>0.5 ng/ml即陽性)分別為21.38%和36.92%；與局部感染組相比，全身感染組的PTC陽性率升高，差異有統計學意義(2=5.967 ，P=0.015)，見表2。

表2 PCT濃度與感染的嚴重程度的相關性分析Table 2 Correlative analysis between PCT concentration and infection severity

2.3 在感染性疾病敏感度、陽性預測方面PCT優于其他常見炎性指標 490例患者的PCT、WBC、CRP、PA和微生物培養的陽性率比較，PCT的陽性率明顯優于WBC、CRP、PA，但略低于微生物培養結果的陽性率26.73%。而敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值等綜合分析，PCT較WBC、CRP、PA和微生物培養有明顯的優勢，見表3、4。

表3 PCT在診斷兒童感染疾病時與CRP、WBC、NEU 、PA、微生物培養進行比較Table 3 Comparisons among PCT, CRP, WBC, NEU% , PA and microbial cultivation in diagnosing children’s infectious disease

表4 各種致病菌的PCT測定情況(ng/ml)Tab 4 Determination of PCT in various pathogenic bacteria

2.4 PCT含量不能區分革蘭陽性或陰性感染 在98例微生物培養陽性的病例中，革蘭陽性球菌中以凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、金黃色葡萄球菌和腸球菌最為常見，革蘭陰性桿菌中以鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌最常見；排除多重感染病例和非細菌感染病例，其中革蘭陽性球菌PCT陽性率為25%，革蘭陰性桿菌PCT陽性率為13.41%，兩組間陽性率比較，差異無統計學意義 (2=2.385，P=0.122)(表5)；且革蘭陰性桿菌感染者的PCT濃度與革蘭陽性球菌感染者相比差異不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)(表6)。

表5 PCT與2種致病菌感染的關系[n(×10-2)]Table 5 Relationship between PCT and 2 kinds of pathogenic bacteria

3 討論

3.1 PCT作為感染性疾病重要指標對疾病的嚴重程度有一定預測作用

降鈣素原(Procalcitonin, PCT)是由116個氨基酸組成的一種多肽成分，于1993 年作為降鈣素前體發現并得出PCT與感染有關[6-9]。PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質；正常代謝時，甲狀腺C細胞分泌并產生有激素活性的降鈣素[10-11]。研究顯示， PCT作為感染的臨床診斷指標與其他同類指標相比有優勢，PCT作為一種改進的實驗室指標[12-15]，對新生兒出生后敗血癥的診斷更加具有靈敏度、特異度。由于許多疾病在早產兒和新生兒中無特異性表現，血液學檢查和傳統的實驗室指標和急性期蛋白對新生兒敗血癥均不能作出可靠的診斷，而微生物檢查的結果需要幾天的時間，而且陰性結果并不能排除臨床感染的存在[16-17]。因此，PCT在新生兒感染性疾病的早期診斷中發揮積極的作用，并且PCT的血清檢測值與疾病的嚴重程度有高度的相關性，可以通過PCT值的動態變化判斷疾病的預后[18-19]。

表6 2種致病菌感染與PCT濃度的關系Table 6 Relationship between PCT and 2 kinds of pathogenic bacteria

3.2 PCT可區分局部感染與全身感染，但PCT在具體感染類型的作用有待研究

在本研究中，在新生兒組中0～7d年齡階段輕度細菌感染組和全身細菌感染組中位數相差不大，離散程度也無明顯區別，這可能與新生兒出生后3天內有一個生理學上的增長有關。在新生兒及兒童感染疾病嚴重程度的發展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同(局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克)，呈現由低到高的濃度變化[20]。本組資料顯示局部感染組與全身感染組相比較，差異有統計學意義。但由于實驗條件的限制，在設計PCT與感染程度關系時未設立對應的對照組，我們只能夠通過簡單的一個變化趨勢得到細菌感染越重，PCT的值就越高，并且感染檢測出的陽性率也越高。后續研究可將全身感染組再進行細分為膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克再相互比較。

3.3 PCT較其他常見炎性指標早期診斷、靈敏度高、特異性強和陽性預測值高

在炎癥反應階段或急性組織損傷4～6h內，CRP水平可迅速升高，因此其可作為疾病急性期的一個衡量指標[21-24]。本研究490例 PCT、WBC、CRP、PA和微生物培養的陽性率、敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值等綜合分析表明，雖然PCT在診斷新生兒及兒童感染性疾病的陽性率(23.06%)略低于微生物培養(26.73%)。因微生物檢查的結果需要幾天的時間，且陰性結果并不能排除臨床感染的存在以及與此相關的高死亡率[25]。PCT在細菌感染后2～3h開始升高，6～8h達到高峰，非常適用于早期診斷。CRP是一種急性時相蛋白，對協助診斷新生兒感染有一定意義，但與PCT組相比，其敏感度較低，特別是對嚴重感染診斷的靈敏度和特異性均不如PCT，肝功能嚴重受損的患者CRP水平低，易引起假陰性結果[26]。因此，血CRP對細菌感染診斷準確性較差。白細胞總數受抗體、抵抗力、藥物、射線等多種混雜因素的影響，解熱鎮痛藥、抗生素均可使白細胞降低。另外，基礎值、個體差異大、正常范圍寬等特點也是導致其對感染診斷缺乏特異性、靈敏度低的重要因素之一。而PA的特異度是最高(62.5%)，但是靈敏度、陽性預測值、陰性預測值都是很低的。因此，運用PA來預測新生兒及兒童感染性疾病時臨床意義不大。而PCT相較于這些常規檢測，PCT有早期診斷、靈敏度高、特異性強和陽性預測值高的明顯優勢。

3.4 PCT含量尚不能區分革蘭陽性或陰性感染

在98例微生物培養陽性的病例中，革蘭陽性球菌PCT陽性率為25%，革蘭陰性桿菌PCT陽性率為13.41%，這與文獻有一定差異[27]。可能原因：首先在收集數據時有很多的病例未做微生物的培養；其次，微生物培養的內容廣泛，這可能使得現在收集到的有意義的病例的結果和真正的結果有差異。標本取材是否正確、取材的合適時間段、正確的部位等都影響著微生物培養的結果。如果是隱性的局部感染，或者是處在感染的早期，要得到可靠的結果就要在6～12h后重新檢測。患者在就診前就已經進行了抗生素的治療，非典型肺炎(肺炎衣原體、肺炎支原體)也都可能使得PCT的檢測值出現假陰性的情況，這可能與收集的標本少有關。

PCT的檢測受到甲狀腺功能腎功能的影響，嚴重腎功能受損者、在嚴重肝硬化以及急性或慢性病毒性肝炎的患者其PCT有可能升高[28-29]。PCT水平低并不完全排除細菌感染，例如在局部感染以及亞急性心內膜炎的早期感染過程中也有出現低水平[30]。因此，關鍵是跟蹤臨床上可疑的患者，并重新評估。

4 結論

PCT可作為一種新的檢測兒童感染性疾病的臨床診斷指標，在感染的類型、感染的嚴重程度、指導臨床醫師用藥及預后判斷都有一定的意義，尤其是對于嚴重細菌感染患兒的早期診斷。