中藥離子導入聯合膝關節鏡清理術治療膝骨性關節炎的臨床療效及機制*

庾明 張廷玖 張東

(達州市中心醫院骨科， 四川 達州635000)

糖尿病、冠心病、高血壓以及關節退行性病變為常見的老年性疾病，其中關節退行性病變發生率逐漸上升[1-2]。根據不同部位不同關節發生病理改變，退行性病包括多種類型，其中膝骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)是臨床骨科較常見的一種慢性退行性骨關節變，好發于中老年人[3-4]。目前，臨床對KOA的主要治療手段為膝關節鏡清理術，其臨床價值也被多項研究所證實[5]。但根據既往大量臨床資料可知，采用膝關節鏡清理術治療的KOA患者其臨床癥狀和病情可得到一定的改善和延緩，但卻未能得到根治性的治療[6-7]。曾有學者提出，在膝關節鏡清理術的基礎上采用合適的中醫治療具有一定的臨床價值，但關于其具體的治療方案和過程未見詳細報道[8-9]。本文通過觀察146例KOA患者的臨床資料，分析中藥離子導入聯合膝關節鏡清理術治療KOA的臨床療效，并探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月～2016年12月我院收治的146例KOA患者作為研究對象，所有患者均為單側KOA，其中男性86例，女性60例，年齡為43～80歲，平均年齡為(54.86±10.62)歲，病程為3個月～10年，平均病程為(4.56±1.28)年，其中左側KOA42例，右側KOA104例，根據Kellgren-Lawrance(K-L)分級可有Ⅱ級92例，Ⅲ級54例。納入標準：①所有患者均符合2007年美國風濕病學會修訂的有關膝、手、髖關節骨關節炎中明確診斷標準[10]；②均無原發性精神障礙及癡呆疾病；③所有患者均可自覺配合完成相關功能的評估。排除標準：①伴有原發性心、肝、肺及腦等系統疾病者；②對治療藥物及所含成分或治療儀器等過敏者；③存在精神溝通障礙者；④自愿退出本研究者。納入本研究的所有患者均經本院倫理委員會批準，符合倫理道德實驗標準，且所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 按其治療方法將納入本研究的146例KOA患者分為對照組和觀察組，每組73例。對照組在KOA常規治療基礎上予以膝關節鏡清理術治療，觀察組在對照組治療基礎上予以加用中藥離子導入治療。膝關節鏡清理術治療方法[11]：所有患者均腰麻或硬麻成功后采取仰臥位，采用美國施樂輝公司( Smith-Nephew Dyonics) 電視關節鏡手術系統。將氣囊止血帶綁置于患者大腿中部，然后開通關節腔，采用常規膝關節前內側和前外側入路，通過關節鏡依次對髕上囊、髕骨關節、股骨內、外側踝、內外側隱窩、踝間窩，內外側半月板以及交叉韌帶進行觀察，充分檢查滑膜增生，軟骨變性，骨贅，游離體，內外側半月板等情況，結合患者疼痛部位以及病情情況，適當選擇合理的手術方式，進行清理增生滑膜，摘除游離體，休整半月板以及清理骨贅等；去除剝脫軟骨，休整關節面，修整緊張的髕骨支持帶，最后充分止血及采用大量生理鹽水進行關節腔的沖洗后通過彈力繃帶進行加壓包扎。中藥離子導入治療方法[12]：藥物組成：艾葉、當歸、桑寄生、牛膝、劉寄奴、獨活、秦艽、骨碎補、路路通、五加皮、虎杖各20g，花椒、白附子、干姜、紅花各10g，伸筋草30g，細辛6g。上藥加水1000ml，浸水5h后，文火煎煮50min，濾出藥液，再次加水1000ml，煎煮40min濾出藥液，冷藏備用。治療前取備用的藥液約 10ml，分別浸透治療儀的2個棉墊片制成藥物貼片。患者患者術前3d及術后拆線傷口愈合后，選取 膝 內 外 側 膝 眼 穴或者是其他敏感穴位， 在術后第3 天及術后拆線傷口愈合期間， 選取委中、 陰陵泉、陽陵泉、膝關等敏感穴位或足三里、三陰交、昆侖、太溪遠端穴位，患者每天治療1次，每次30min。2組治療2周。所有患者治療前后均需進行MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平的檢測。檢測方法[13]：所有患者在檢測當日采取膝關節腔穿刺法取關節液0.5ml，無菌EP管中離心( 5000r/min，10 min) ，吸取關節液0.3ml上清，標號，-20℃冰箱保存，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平。

1.3 觀察指標 治療結束后比較兩組患者其金屬基質蛋白酶-13(MMP-13)、白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ)和轉化生長因子-β(TGF-β)水平以及膝關節疼痛、膝關節功能、腫脹程度、骨關節炎指數評分和臨床療效情況，并記錄比較兩組患者在治療過程中不良事件的發生情況。膝關節疼痛按照視覺模擬尺度評分法(VAS)[14]評價，總分為10分，得分越表明其疼痛越嚴重。膝關節功能參照Lysholm評分標準[15]進行評價，總分為100分，得分越高表明其關節功能越好。膝關節腫脹按照相關文獻[16]可分為微腫為(-) 、皮膚腫脹但皮紋存在為(+) ，腫脹顯著皮紋消失為(++) ，極度腫脹且皮膚上出現水泡為(+++)。骨關節炎指數評分采用美國西部Ontario和Mc Master大學骨關節炎指數評分(WOMAC)[17]問卷進行評價，主要內容包括疼痛、僵硬和軀體功能。臨床療效參照《中醫臨床病證診斷療效標準》[18]可分為治愈(患者其膝關節疼痛、腫脹等臨床癥狀完全消失，關節功能活動恢復正常，相關檢查結果均達正常)、顯效(患者膝關節疼痛、屈伸不利等癥狀較前明顯緩解，腫脹基本消失，關節功能活動較前明顯改善)、有效(膝關節疼痛、屈伸不利等癥狀減輕，腫脹基木消失，關節功能活動有所改善)和無效(患者膝關節疼痛、腫脹等臨床癥狀和膝關節功能均無任何改善)，臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組在性別、年齡、病程、病變部位、K-L分級及文化程度等一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般臨床資料的比較Table 1 The general clinical data

2.2 兩組治療前后MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平比較 兩組治療前MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后均較治療前明顯改善，兩組在MMP-13比較差異無統計學意義，但觀察組在IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平上均較對照組降低或升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平的比較Table 2 The levels of MMP-13, IL-1, TNF-ɑ and TGF-β before and after treatment

注：與治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組治療前后其膝關節疼痛及功能評價比較 兩組治療前VAS和Lysholm評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后均較治療前明顯改善，且觀察組降低和升高程度大于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組治療后膝關節腫脹程度比較 治療結束后，觀察組膝關節腫脹程度較對照組低(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組治療前后WOMAC評分比較 兩組治療前WOMAC各項評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后均較治療前改善，且觀察組各項以及總評分降低程度均大于對照組(P<0.05)，見表5。

2.6 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率(95.89%)高于對照組(84.93%)(P<0.05)，見表6。

表3 2組患者治療前后其膝關節疼痛及功能評價分)Table 3 The knee pain and functional evaluation before and after treatment

注：與治療前比較，①P<0.05

表4 兩組治療后膝關節腫脹程度的比較[n(×10-2)]Table 4 The swelling degree of knee joint after treatment

表5 兩組治療前后WOMAC評分的比較分)Table 5 WOMAC scores before and after treatment

注：與治療前比較，①P<0.05

表6 兩組臨床療效的比較[n(×10-2)]Table 6 The clinical efficacy of the two groups

3 討論

KOA是中老年人群的多發病和常見病，探討KOA的發病機制并采取安全有效的治療方案是提高KOA患者臨床療效和改善其預后的關鍵措施[19-20]。目前，臨床上對于KOA的致病原因及發病機制尚未完全闡述清楚；但有資料顯示，相關生物標志物與評估某些疾病的發病風險、病情進展和診斷以及治療方法均有密切聯系[21-22]。國內外有關研究顯示，炎性細胞因子在KOA的發病過程中起著至關重要的作用，而細胞的凋亡是導致KOA發病以及病情進展的主要原因之一[23-24]。因此，找尋相關藥物及治療方案控制機體炎癥反應是臨床治療KOA疾病的指導方向之一。

膝關節鏡清理術是目前臨床上治療KOA應用較為廣泛的方式，具有操作簡便及恢復快等特點[25]。但隨著該治療方式長時間的應用，并發癥較多和遠期療效不佳逐漸成為一大難以解決的問題。近年有國內外研究報道，在膝關節鏡清理術改善KOA患者臨床癥狀和延緩其病情進展的基礎上加用合適的中醫療法可達到更為顯著的臨床療效[26-27]。本組研究結果顯示，使用中藥離子導入聯合膝關節鏡清理術治療和單獨采用膝關節鏡清理術治療的KOA患者其MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平、膝關節疼痛、膝關節功能、腫脹程度以及WOMAC評分均較治療前有所改善，且前者改善程度均大于后者，與既往研究報道一致[28]。

中藥離子導入治療是指將有關中醫藥物導入與中頻按摩集一體的的治療方式。在祖國醫學說中，KOA屬于“骨痹”“歷節病”以及“膝腫瘤”等范疇[29]，被認為主要由老年體弱、肝腎不足以及經絡空虛從而導致氣血瘀滯和經絡關節失氧等，故補益肝腎、活血通絡為中醫治療KOA的基本原則[30]。曾有資料顯示，MMP-13與KOA的發病和進展有著密切聯系，其可作為KOA疾病的早期診斷依據[31]。但在本組研究結果中，不同治療方式治療KOA患者其MMP-13水平改善程度無明顯差異，考慮可能與本研究研究時間過短有關。而IL-1和TNF-ɑ屬于兩種重要的炎性細胞因子，對膝關節軟骨的基質降解和軟骨的破壞均具有一定的促進作用，從而進一步導致軟骨細胞的正常組織和結構遭到破壞。TGF-β可對軟骨細胞的增殖和分化起著一定的促進作用，屬于一種細胞保護性因子，與IL-1和TNF-ɑ互為拮抗的作用。相關研究表明，采用活血化瘀等中醫方法治療KOA患者后，其血清中的IL-1、TNF-ɑ和TGF-β均可受到一定影響，可一程度上調控KOA患者其機體炎癥因子表達水平[32]。本研究結果顯示，中藥離子導入聯合膝關節鏡清理術治療的KOA患者其臨床總有效率明顯高于僅膝關節鏡清理術治療者。由此表明，中藥離子導入聯合膝關節鏡清理術方案值得KOA患者選用。

4 結論

中藥離子導入聯合膝關節鏡清理術治療KOA患者具有較好的臨床療效，其主要通過調控機體炎癥系統而調節炎癥因子等水平達到治療效果，但關于其具體機制和后續反應還有待加大研究樣本量和延長研究時間進一步深入探討。