高速鐵路典型事故案例分析與思考

馮樹昭

摘 要：隨著我國高速鐵路的普及，高速鐵路高速度、高密度、高技術、高要求等特點對高速鐵路調度安全提出了新的嚴峻挑戰。本文主要對幾起高速鐵路典型事故案例進行分析，提出在日常工作中如何提高調度指揮安全，盡量避免事故發生。

關鍵詞：高速鐵路 ； 調度安全 ；責任事故

鐵路作為國家重要交通基礎設施和大眾化交通工具，是社會公共安全的重點領域，行業安全風險高，鐵路安全倍受社會和人民群眾關注。高速鐵路列車調度員是一個調度區段的直接指揮者，在穩定高速鐵路安全生產方面肩負著重大責任。為了更好地保障高速鐵路運輸的安全運營，除采用先進科技成果和應用現代安全管理方法外，我們還應該保持對安全工作的敬畏感，工作中克服麻痹思想和松懈情緒，不斷地吸取教訓、總結經驗，以高度的警覺性和責任心，堅決守住保證人民生命安全這條紅線。

1.高速鐵路典型事故案例

1.1未能及時果斷處置，造成嚴重后果

1.1.1X日X時夜間，X區段上行G00x2次列車司機匯報在1x8km000m處運行方向左側線路柵欄內有一名閑雜人員向上行方向行走，列車調度員未按規章規定及時發布限速命令，造成10分鐘后鄰線后續G00x3次列車在該處緊急停車不及撞死該名閑雜人員的一般B類事故。

1.1.2X日8時40分，D3x5次A站接近時反映軸溫箱溫度過高報警，隨車機械師要求前方站B站辦客時下車檢查，8時58分B站停車檢查后反映10車3軸溫度過高，已有融軸跡象，無法繼續運行，請求救援，造成該次列車臨時停運的一般D類事故。后經廠家分解檢查，該車軸承已經嚴重損壞，萬幸未產生更加嚴重的后果。

1.2應急處置過程忙中出錯，造成不必要的安全隱患

1.2.1X月X日，應急處置過后，列車調度員重新鋪畫的3-4小時階段計劃中D30x6次列車在N站辦客到發時分較圖定時分提前7分鐘，造成列車早開車，致使200多名旅客漏乘的一般D類事故。

1.2.2X日X時，X區段下行G0x01次列車在A站辦客后開車時因車輛故障暫時無法開行，此時恰遇大風天氣，防災系統在不停的進行大風報警，在忙碌的過程中列車調度員在未能發現并取消G0x01次在前方B站已經觸發的通過進路，就調整并下達新的列車運行計劃，造成本在B站辦客的后續首列G0x03次列車錯誤通過的一般D類事故。

1.3安全意識淡薄，施工作業標準執行不到位

1.3.1X月20日，A站至B站間上行線k82+000至k84+500處6：40-10：10封鎖施工，開通后至次日21日5：40，限速120km/h。列車調度員因工作疏忽，漏設列控限速命令，幸被首列D2x6次司機發現后緊急制動區間停車并報告列車調度員，列車調度員設置列控后重新開車，造成D2x6、D3x6次列車耽誤列車的一般D類事故。

1.3.2X年X月X日23時57分，在某高鐵區段A站-B站間施工中，列車調度員在未確認A站2號道岔位置正確的情況下，盲目鎖閉道岔，通知配合施工的路用車司機動車，司機亦未確認道岔位置正確就盲目動車，造成A站2號道岔擠岔一般D類事故。

2.高速鐵路典型事故原因分析

對以上幾個典型案例分析，高速鐵路列車調度員主要存在以下幾個方面的原因：

2.1安全意識淡薄，規章掌握不清

《鐵路運輸調度規則》中規定“列車調度員在日常工作中要嚴格執行各項規章制度和安全卡控措施，正確發布調度命令，確保調度指揮安全；及時編制和下達3～4h列車運行調整計劃；嚴格按列車運行圖指揮行車；列車調度員在得到司機及現場人員的匯報時，要及時果斷的處理臨時發生的問題，確保行車和人員安全。”

案例1.1.1中，根據《X局鐵運[2014]481號》中規定：“高速鐵路區段：列車調度員接到機車乘務員發現有閑雜人員的報告后，對本線后續列車以及鄰線列車發布限速80km/h運行的調度命令，限速位置按閑雜人員處所前后各2km確定；對來不及發布調度命令的動車組列車，應立即通知動車組司機限速運行。”事后分析得知此時該名列車調度員主要考慮的是后續列車是重點列車，怕限速后造成重點列車晚點，而且安全意識淡薄，存僥幸心理。雖不排除此閑雜人員自殺因素，但列車調度員本身卻未及時采取防范措施，缺乏最主要的安全意識。

在案例1.1.2中，《X局動車組故障應急處置辦法》（X局輛發309號）中規定“動車組運行途中發生走行部軸箱軸承、齒輪箱軸承、牽引電機軸承溫度過高報警時，司機立即采取最大常用制動方式停車，并通知隨車機械師，隨車機械師在辦理相關手續后下車檢查”，在本案例中隨車機械師、司機和列車調度員對該規章都沒有掌握，隨車機械師通知司機前方辦客站停車，列車調度員也沒有提出異議，認為隨車機械師是“專業人士”，就主觀上按照其提出的“前方辦客站檢查”的建議，錯過了防止時機。

而在案例1.2.1中，列車調度員主要存在的問題是業務水平不精，對管轄區段內列車運行時分掌握不準，導致階段計劃不準確，列車到達及開車時刻較階段計劃提前了7分鐘。另外沒有認真核對列車運行情況、錯誤鋪畫及下達階段計劃、并且未認真執行監控列車運行情況，聽之任之。

2.2 應急處置能力差

案例1.2.2中就是一個典型的因為調度員應急處置不當造成的事故。G0x01次列車救援過程中遇到大風限速報警，通過聽錄音回放和調查調度命令下達情況，主、助調度員疲于應付，沒有把握住重點和安全關鍵點。當然客觀上存在系統報警提示音量設置過低，誤以為是大風報警聲音，錯失補救時機，但主要原因還是列車運行監控不力，未能對列車進路進行實時盯控，尤其是變更后的列車進路盯控，忙中出錯。

高速鐵路具有高密度、高速度的特點，自然環境因素、設備因素等對其有較大影響，日常作業過程中，非正常的應急處置時有發生。非正常情況一般具有突變性和緊迫性，這需要列車調度員不僅要具備熟練的業務能力，還需要過硬的應急處理能力。

2.3 工作責任心缺乏，作業標準形同虛設

列車調度員在日常運行指揮中，要樹立強烈的工作責任心，并養成良好的作業習慣，才能保證在忙碌而繁重的工作中忙而有序、有條不紊，確保安全。

案例1.3.1中列車調度員第一沒有養成良好的作業習慣，設置列控限速也是施工的一部分，施工開通后要及時設置；二是缺乏工作責任心，列控限速是用于控制高鐵列車速度的一種數據格式，是保障高速鐵路安全運行的重要技術措施。列車調度員對施工組織過程中的關鍵點沒有充分預想和把控，思想上沒有認識到設置列控限速限速命令的重要性及漏設列控限速命令的危害性。

案例1.3.2中列車調度員一是在沒有準備好進路，未確認道岔位置正確的情況下就鎖閉下行出站方向道岔，也沒有按《X局師發〔2012〕305號》規定將“車站兩端進路上的所有道岔開通路用列車占用的線路并單操鎖閉”，就盲目發布行車憑證（準許施工的調度命令）；二是未執行作業標準，在人工排列進路時，未按調度集中區段列車調度員作業標準化的要求執行“眼看、鼠標指、口呼”的作業程序，平時未養成良好的作業習慣，違反作業標準。

3.加強高速鐵路調度安全的思考與建議

3.1 強化職工安全教育，牢固樹立安全意識。一是開展好形勢教育。只有形勢清，才會方向明。為讓高鐵調度人員及時了解、掌握上級和集團公司的安全形勢，要建立完善“三個一”教育制度，即每月召開安全生產會，總結上月安全工作，分析下月安全形勢，提出下月安全工作重點；每周召開安全教育會，通報上周發生的傾向性問題，傳達上級領導指示精神，對下周工作提出具體要求；每次上班前召開安全交班會，把重點工作、安全形勢、領導要求等向調度人員進行交底，從而統一調度人員思想，激發其安全生產的責任感、緊迫感和主人翁意識。二是開展好安全理念教育。理念決定行動。通過在全體調度員中開展安全理念征集研討活動，總結提煉出一些符合實際、通俗易懂、朗朗上口的安全價值理念。并對照近年來全路發生的高鐵事故，開展“對照理念找差距”的大教育大討論、征文和演講比賽等活動，讓全體調度指揮人員從安全理念中找差距，在吸取教訓中筑牢高鐵和旅客安全“萬無一失”的理念，堅守高鐵、旅客安全政治紅線和職業底線。

3.2 強化規章制度管理，筑牢安全管理基礎。一是加強技術規章管理。認真落實集團公司技術規章制度及目錄管理辦法，針對運輸生產組織變化和新技術新設備投入運用情況，按照全面、簡潔和實用的原則，推進高鐵調度指揮規章制度“立、該、廢”工作，尤其對脫離基本規章制度，長期形成相對繁瑣龐雜、不切實際的安全管理制度和辦法，認真組織全面修訂，形成簡潔明了、針對性強、易操作的制度、規定、流程和基本標準。建立規章制度檢查監督的長效機制和失職追究制度。定期組織對規檢查，對規章制度修改不及時、細化措施不具體、貫徹執行不到位等問題認真組織清查、迅速糾正。二是健全完善安全管理職責。要適應鐵路新運行機制和安全形勢發展，按照“逐級負責、專業負責、分工負責、崗位負責”的要求，對高鐵調度部門各崗位的安全管理職責進行全面梳理和修訂，進一步理清管理邊界，消除管理空白點和交叉點，切實做到明責、履責、盡責，及時堵塞管理漏洞

3.3 強化非正常情況下的應急處置，提高應急處置能力。一是快速處置安全問題。要嚴肅報告紀律，嚴格遲報、晚報、隱瞞不報的責任追究，確保高鐵調度指揮安全問題能在第一時間快速報告有關領導，通報道有關部門。要建立完善高鐵、旅客列車安全、設備故障、突發情況、非正常行車及其他事故的快速響應制度，一旦發生問題，立即啟動，及時采取措施解決。二是完善各類應急預案。為有效應對和快捷處理各類非正常情況和突發問題，最大限度減少對行車的影響，組織對非正常情況下行車、惡劣天氣、突發事件等應急預案進行細化完善，明確應急組織指揮及職責、基本內容、信息傳遞、現場指揮等工作程序，并制作成應急處置流程圖，規范應急處置操作程序，使調度人員易于掌握、便于操作。三是加強應急救援培訓演練。要定期對調度人員進行系統的技術培訓、演練和考試，并結合人員、設備變化按時進行有針對性的培訓，全面提高全員事故救援知識水平，使每個調度人員都能掌握非正常情況下的應急處置辦法和預案。適時開展應急實戰演練，通過模擬場景的應急演練，檢驗調度人員應急處置相關規章的掌握程度、應急情況下的操作能力和協調能力，并針對調度員在應急處置中的不足，制定整改措置。開發模擬仿真演練系統，實踐各種非正常情況下的調度員實作演練，提高調度人員的應急處置水平。

3.4強化安全風險過程控制，提升高鐵調度指揮安全風險管控水平。一是加強對安全風險的研判預警。堅持和落實安全分析預警機制，通過對日常高鐵調度指揮方面的安全生產信息的深入分析，及時發現苗頭性、傾向性的安全風險。對于作業環節中危及安全的突出風險，利用新媒體等現代信息手段，建立快速傳達通報機制，及時向相關管理和調度人員進行預警，提高應對安全風險的及時性和有效性。二是開展安全風險專項整治。圍繞高鐵調度指揮關鍵和難點問題，開展安全專項整治，解決安全突出問題。

結束語

安全是鐵路運輸永恒主題，高鐵調度指揮要堅持安全第一的原則，牢固樹立安全“萬無一失”的理念，以規范的規章制度、高超的應急處置能力，切實擔負起高鐵安全暢通的神圣使命，確保高鐵調度安全有序可控和長期穩定。

參考文獻：

[1]趙寶忠.車務站段在安全風險管理中需認真解決好的幾個問題.鐵道安全2013（3）

[2]馬海軍.關于強化職工安全教育的實踐與思考.鐵道安全2013（3）