中國(guó)人需要什么樣的抗癌藥

曹玲

電影《我不是藥神》上映后引發(fā)了輿論熱議。7月18日，李克強(qiáng)總理批示，要求有關(guān)部門(mén)加快落實(shí)抗癌藥降價(jià)保供等相關(guān)措施。“癌癥等重病患者關(guān)于進(jìn)口‘救命藥買(mǎi)不起、拖不起、買(mǎi)不到等訴求，突出反映了推進(jìn)解決藥品降價(jià)保供問(wèn)題的緊迫性。”“現(xiàn)在誰(shuí)家里一旦有個(gè)癌癥病人，全家都會(huì)傾其所有，甚至整個(gè)家族都需施以援手。癌癥已經(jīng)成為威脅人民群眾生命健康的‘頭號(hào)殺手。”總理說(shuō)，“要盡最大力量，救治患者并減輕患者家庭負(fù)擔(dān)。”

電影在引起公眾關(guān)注的層面上功不可沒(méi)，但國(guó)家對(duì)抗癌藥的關(guān)注并非由電影而發(fā)。

“隨著人口老齡化，全球進(jìn)入了一個(gè)慢性病社會(huì)。隨著治療水平的提高，癌癥病人的長(zhǎng)期生存率越來(lái)越高，這導(dǎo)致病人越來(lái)越多;病人生活的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，對(duì)腫瘤的投入就越來(lái)越大了。這幾年，國(guó)家慢慢把癌癥看作慢性疾病管理起來(lái)，所以政府出臺(tái)了一系列關(guān)于抗癌藥的新政策。”廣東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、肺癌專(zhuān)家吳一龍說(shuō)。

2017年，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，納入了15個(gè)療效確切但價(jià)格較為昂貴的癌癥治療藥品，如赫賽汀、美羅華、萬(wàn)珂等，通過(guò)談判降價(jià)及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的雙重效應(yīng)減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。從2018年5月起，包括抗癌藥在內(nèi)的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物堿類(lèi)藥品及有實(shí)際進(jìn)口的中成藥進(jìn)口關(guān)稅降至零，使我國(guó)實(shí)際進(jìn)口的全部抗癌藥實(shí)現(xiàn)了零關(guān)稅。預(yù)計(jì)今年9月底之前，新一輪抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入談判工作將會(huì)完成，專(zhuān)家提出的擬談判藥品均為治療血液腫瘤和實(shí)體腫瘤所必需的臨床價(jià)值高、創(chuàng)新性高、病人獲益高的藥品，覆蓋了非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、慢性粒細(xì)胞白血病、淋巴癌、多發(fā)性骨髓瘤等多個(gè)癌種。

這些都是患者的福音。國(guó)家希望解決抗癌新藥在中國(guó)面臨的尷尬場(chǎng)面：上市晚，價(jià)格高，印度仿制藥和國(guó)產(chǎn)原料藥層出不窮。

與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)界始終在為把癌癥變成慢性病而努力，新藥的出現(xiàn)有望實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。在過(guò)去的50年里，癌癥治療上曾經(jīng)出現(xiàn)三次模式轉(zhuǎn)變。第一次是利用化療藥物配合手術(shù)或者放療進(jìn)行治療，由此導(dǎo)致常見(jiàn)惡性腫瘤，比如乳腺癌和結(jié)腸癌的死亡率下降。

第二次轉(zhuǎn)變發(fā)生在靶向治療的概念驗(yàn)證過(guò)程中。某些癌癥存在特異性的分子缺陷，靶向治療就是針對(duì)這些分子缺陷設(shè)計(jì)藥物并進(jìn)行治療。現(xiàn)在，這種治療方法用于治療諸如肺癌、黑色素瘤等常見(jiàn)腫瘤。

利用靶向治療能將以往致命的白血病轉(zhuǎn)化為慢性疾病，患者會(huì)活得和正常人一樣長(zhǎng)。《我不是藥神》里提到的格列寧指的就是世界上第一個(gè)上市的靶向藥物，用于治療慢性粒細(xì)胞白血病的格列衛(wèi)。如今，每天服用一粒格列衛(wèi)，就可以像正常人那樣生活，但是一旦停止治療，絕大部分患者都會(huì)復(fù)發(fā)。這樣看來(lái)，慢性粒細(xì)胞白血病已經(jīng)符合慢性病的定義了。

第三次轉(zhuǎn)變是我們開(kāi)始理解對(duì)于大部分患者而言，腫瘤免疫治療是有效的。目前，這種方法對(duì)進(jìn)展期的黑色素瘤患者的治療產(chǎn)生了重大影響，這種類(lèi)型的腫瘤原本對(duì)于大部分藥物都高度耐藥。同時(shí)，免疫療法還被用于白血病、淋巴瘤和肺癌等癌癥。

2013年，施貴寶的Opdivo和默沙東的Keytruda臨床結(jié)果讓人驚訝，在已有治療方案均已失敗的黑色素瘤晚期患者身上，這兩個(gè)新藥讓60%以上的患者腫瘤縮小甚至消失超過(guò)兩年。沒(méi)有PD-1之前，這些患者的生存時(shí)間以周計(jì)算。以往的靶向藥物只能延長(zhǎng)患者幾個(gè)月或者一年的生命，而免疫藥物延長(zhǎng)的生存時(shí)間是兩年，這是一個(gè)很大的進(jìn)步。日前，這兩種藥物已經(jīng)在中國(guó)上市，被中國(guó)人稱(chēng)為O藥和K藥。

新出現(xiàn)的轉(zhuǎn)變不僅有助于治療癌癥，延長(zhǎng)生命，還會(huì)改變患者的就醫(yī)體驗(yàn)。患者不會(huì)在手術(shù)和放化療中變得孱弱不堪，今天升血，明天升白，后天嘔吐，大后天頭發(fā)掉光。

事實(shí)上，腫瘤藥物很難出現(xiàn)類(lèi)似結(jié)核藥、丙肝藥那樣的根治性藥物。以前，我經(jīng)常困惑于一個(gè)問(wèn)題：每次最新上市的腫瘤靶向藥物只能延長(zhǎng)癌癥患者幾個(gè)月的生命，價(jià)格卻高出天際，對(duì)于有錢(qián)人來(lái)說(shuō)，拿錢(qián)買(mǎi)命是件劃算的事情，但是對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)，如何從中抉擇？誰(shuí)來(lái)為他們的選擇買(mǎi)單？為什么讓制藥業(yè)歡欣鼓舞的進(jìn)步，也不過(guò)只是延長(zhǎng)患者幾個(gè)月的生命呢？

我曾經(jīng)采訪過(guò)一位杭州的肝癌晚期患者，他在手術(shù)和化療后服用一種名為索拉菲尼的靶向藥物，之后又發(fā)生了肺部多發(fā)性轉(zhuǎn)移。隨后去澳門(mén)尋找當(dāng)時(shí)中國(guó)尚未上市的PD-1抑制劑，3周治療一次，一支藥的價(jià)格大概是4萬(wàn)元。同時(shí)，他還在服用輝瑞制藥的靶向藥物帕博西尼，以及伊克力西斯的靶向藥物卡博替尼，由德國(guó)的生意伙伴幫他購(gòu)買(mǎi)。因?yàn)樗幬锏母弊饔幂^大，他每天都在腹瀉。我采訪他的時(shí)候，他已經(jīng)花了200多萬(wàn)元治療癌癥。最近，我撥打他的電話(huà)，已經(jīng)停機(jī)了。

中國(guó)的每一位癌癥患者，都像是一位漂洋過(guò)海的尋龍勇士，無(wú)論他們尋找的是海外上市的正版藥物，還是印度仿制藥，抑或是仍在臨床試驗(yàn)中的原料藥。腫瘤醫(yī)生曾對(duì)我解釋?zhuān)骸鞍┌Y不是一個(gè)病因?qū)е碌模梭w內(nèi)很多基因都發(fā)生了改變。如果每個(gè)藥能延長(zhǎng)一段生命，即便這段時(shí)間目前只能以月計(jì)算，疊加起來(lái)也會(huì)變成年。”

在吳一龍眼里，藥物已經(jīng)給晚期肺癌治療帶來(lái)了極大的改善。晚期肺癌患者如果接受單純化療，總體的中位生存時(shí)間為8～10個(gè)月，1年生存率30%～40%，兩年生存率10%～15%。如果患者具有EGFR突變，大約有50%的患者經(jīng)過(guò)治療后可以達(dá)到3年多的生存時(shí)間。如今，肺癌靶向藥物已經(jīng)出現(xiàn)三代，如果有第四代靶向藥物出現(xiàn)，病人的生命還可以延長(zhǎng)。吳一龍認(rèn)為：“如果有50%的癌癥患者，能存活5年以上，癌癥就可以變成一種慢性病。”

把癌癥變成慢性病需要新的藥物和治療方式，這對(duì)中國(guó)人來(lái)說(shuō)太重要了，冷冰冰的數(shù)字背后是一個(gè)個(gè)鮮活的生命。2018年3月，國(guó)家癌癥中心發(fā)布了中國(guó)最新癌癥數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)匯總了全國(guó)449處癌癥登記點(diǎn)的數(shù)據(jù)。中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)一般滯后3年，最新公布的是2014年的發(fā)病人數(shù)380.4萬(wàn)人，死亡人數(shù)299.6萬(wàn)人。

無(wú)論是從發(fā)病率還是死亡率來(lái)看，肺癌都高居榜首，我國(guó)每年肺癌發(fā)病約78.1萬(wàn)人，死亡病例約62.6萬(wàn)人。和發(fā)達(dá)國(guó)家相比，胃癌和肝癌仍是我國(guó)重要負(fù)擔(dān)。胃癌又稱(chēng)窮人癌，主要與國(guó)內(nèi)飲食習(xí)慣如愛(ài)吃腌制、熏制的食物有關(guān)，肝癌則主要是由于乙型肝炎病毒感染及飲酒過(guò)量所致。

《美國(guó)2018癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》則顯示，美國(guó)癌癥死亡率再次下降1.5%。過(guò)去20年，美國(guó)患癌人群的總體死亡率已下降了25%，也就是約237.86萬(wàn)人免于因癌癥死亡;而中國(guó)的癌癥發(fā)病率、死亡率卻還未有明顯下降的趨勢(shì)，癌癥死亡率高于全球平均水平17%。

2018年1月30日，國(guó)際頂尖醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表了由全世界各國(guó)研究人員合力完成的全球癌癥生存趨勢(shì)監(jiān)測(cè)報(bào)告。報(bào)告表明，大多數(shù)國(guó)家的癌癥5年生存率穩(wěn)步上升，但國(guó)家之間仍然存在很大的差距。如美國(guó)、加拿大、澳大利亞、新西蘭、芬蘭等發(fā)達(dá)國(guó)家的癌癥5年生存率普遍較高，而中國(guó)仍然較低。

究竟如何才能解決這些問(wèn)題？不同的人給出了不同的答案。病人說(shuō)：越便宜越好，應(yīng)該像印度那樣仿制進(jìn)口抗癌藥。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)：新藥越多越好，再加上標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合治療手段。制藥業(yè)人士說(shuō)：發(fā)展國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥，保護(hù)創(chuàng)新，才能真正把價(jià)格降下來(lái)。社科院的研究人員說(shuō)：建立多層次的醫(yī)療保障體系，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)、慈善救助以及社會(huì)公益等眾多渠道，解決患者的用藥問(wèn)題。

中國(guó)人究竟需要什么樣的抗癌藥？答案看似非常簡(jiǎn)單：安全、有效、便宜、多樣。吳一龍說(shuō)：“這個(gè)簡(jiǎn)單的答案，其實(shí)非常難。”