糖尿病足患者病區—社區—家庭延伸護理模式之健康教育

詹鴻靜 尤源源（通訊作者） 胡蓉 文小敏

（宜昌市中心人民醫院三峽大學第一臨床醫學院急診與危重癥醫學科 湖北 宜昌 443001）

據調查統計：糖足是糖尿病患者的嚴重并發癥之一，糖尿病病程5到10年的患者，糖足發病率平均為10%；病程10年以上的，平均發病率升至 2l%，85%的糖足容易截肢[1]，可見截肢將會嚴重影響患者的生存質量。我科自2016年在拓展護理延伸服務內涵上作了有益的嘗試，早期做好在院和出院糖足患者的宣教工作，為患者提供一個全程、全面、專業、人性化的健康教育模式，采取有效的干預措施，加強對糖足患者的預防及正確有效的足部保健護理，可顯著減少糖足的發生率及致殘率，取得了較好效果。

1.人員配置

科室護士20名，床位64張，設4名責任組長負責在院期間糖足患者的護理及健康教育，2名糖尿病?？菩〗M護士，負責出院回訪、滿意度調查及家庭護理問卷調查，并執行延伸服務工作。

2.開展多樣化健康教育

為患者提供一個全程、全面、專業、人性化的健康教育模式，從細節人手，提倡個性化護理，制定詳細的糖足全程服務計劃，具體如下：

2.1 人院當天發放患者聯系卡，建立患者電子檔案，為出院隨訪奠基礎。

2.2 住院期間①周一到周五合理安排教育內容，每天有教育重點。②開展運動治療：每日午、晚餐后1小時，組織糖尿病患者進行有氧健身操鍛煉?；顒忧白o士對患者進行全面評估，運動中有護士全程陪同，保證安全。③配合營養師設計的個性化營養餐早期干預。

2.3 出院時①發放康復指導及門診復診流程卡，清晰明確，指導使用說明。②營養師指導下設計我科圖文并茂的糖尿病健康食譜和出院后一周飲食指導，可供個性化自由選擇。③將科室宣教方式刻成印章，印在患者門診病歷上，科室健康咨詢微信號打印在出院小結上，可隨時咨詢，此項工作大幅度提高滿意度度。

2.4 出院后患者能積極配合治療和護理，使疾病得到很好的控制，但遵醫行為并不樂觀，因此，出院后的延伸護理、追蹤、隨訪工作，勢必成為糖足患者長期自我管理、提高生活質量、延緩并發癥、降低致殘率的重要保證[2]，具體措施如下：

2.4.1 電話隨訪 分別在患者出院后1周、2周、1個月、3個月、半年和1年進行電話隨訪，包括康復、心理、飲食、運動等，以及患者空腹/餐后2小時血糖、用藥、有無低血糖發生、飲食、規范胰島素注射、足肢皮膚、復診等情況的匯總。通過電話隨訪有效地宣傳了醫院、專科和專家，擴大了醫院在社會上的影響力，化解了潛在的醫患矛盾，消除了部分有可能對醫院造成負面影響的事件；通過預約掛號、電話咨詢及短信服務，擴大了醫院服務范圍，達到了市場開拓、便民利民、健康教育等多重效果，具有重要的社會效益和潛在的經濟效益[3]。

2.4.2 微信平臺 利用網絡微信平臺，進行在線健康咨詢、視屏解答、傳送課件資料等。

2.4.3 每季度進行家訪 由專業培訓的糖尿病?？菩〗M護士在社區網格員的協助下，積極與患者溝通病情，提高患者的依從性、了解其病情發展情況，義務提供血糖、血壓監測，行糖足皮膚護理及用藥指導、健康教育等。

2.4.4 開展健康教育大講堂每月第一個周六上午由院糖尿病?？菩〗M護士進行健康講座。

3.病區環境設置

3.1 病區設有健康教育宣傳欄，有各種宣傳手冊，入院后護士向患者免費發放，讓患者進行自我學習，制定患者入院須知，疾病相關知識的健康資料，出院指導等，各種檢查化驗 相關注意事項的溫馨提示磚，語言通俗易懂，患者易于接受。

3.2 本院開設糖尿病?？平逃T診，為患者提供健康咨詢和護理服務。

4.其他形式

4.1 為行動不便患者或有電話需求的患者上門進行糖尿病足皮膚的換藥工作。

4.2 針對社區醫院開展糖尿病教育培訓班，邀請社區醫護人員積極參加；進社區講課，向社區護理人員贈送書籍等，提升社區護理服務能力與水平。

5.總結

延伸護理工作實施一年來，由第一季度到第四季度的影響，增加了護士與患者及醫生的溝通交流，提高護士的溝通能力，提高了患者滿意度，提升了護士職業認同感，圖表1。無形中也減少了患者的住院次數，降低了費用，減輕了家庭負擔和社會負擔，圖表2。更重要的是降低足部潰瘍和截肢的發生率，圖表3。同時提高了患者的生活質量。

圖表1

圖表2

圖表3

6.討論

延伸護理服務拓展了優質護理服務層面，突破傳統 教育模式，深化了健康教育的內涵質量，采取全程多樣化健康教育模式，為患者提供一個全程、全面、專業化、人性化的健康教育模式，使患者從人院到出院，都能感受到專業的醫 護人員就在身邊，隨時為患者服務，同時也降低了患者費用，療效得到保障。延伸護理模式的建立順應了醫學模式的轉變，使護士的服務區域由醫院擴大到社會和家庭。