A型肉毒毒素治療帶狀皰疹后遺神經痛療效評價

朱明明 劉科峰

帶狀皰疹后遺神經痛(post-herpetic neuralgia，PHN)是一種慢性疼痛綜合征；其特征為皰疹完全消退后，仍然遺留的神經性疼痛。疼痛性質可分為燒灼痛、刺痛、刀割痛，陣發性或持續性發作，常伴有感覺異常，嚴重影響患者的生活質量。以往的治療手段，如藥物、理療、針灸等效果均不佳。此病的患病群比較廣泛，多見于老年，年齡越大帶狀皰疹后遺神經痛出現的幾率也越大[1]。 其發病機制復雜，病因至今尚未明確。近幾年來國內、外有關于報道應用A型肉毒毒素(BTX-A)皮下注射，在治療帶狀皰疹后遺神經痛取得了比較理想的效果[2]。本研究用皮下注射A型肉毒毒素和皮下注射曲安奈德+利多卡因相比較，取得了較好的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年7月至2017年7月我科門診收治的帶狀皰疹后遺神經痛患者65例。隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組27例，對照組38例。入選標準：①根據在2004年美國神經病協會定義的診斷標準，符合帶狀皰疹后遺神經痛[3]；②觀察組和對照組經統計學處理在性別、年齡、疼痛程度上均無差異，有可比性；③患者簽署知情同意。排除標準：①對A型肉毒素(衡力)過敏；②重癥肌無力者和神經肌肉病變者；③伴有其他器官嚴重疾病者；④出凝血功能障礙者；⑤注射區皮膚感染者；⑥使用氨基糖甙類抗生素(如慶大霉素、鏈霉素等)者；⑦腫瘤放療和化療患者；⑧長期使用糖皮質激素者。

1.2 治療方法 隨機將患者分為兩組，其中觀察組27例，對照組38例。兩組患者均使用普瑞巴林75 mg，一日2次口服；維生素B1片20 mg，一日三次，口服；維生素B1 2片，一日三次，口服。觀察組用A型肉毒毒素100 U+4 mL生理鹽水稀釋(A型肉毒毒素每支含量100 U，蘭州生物制品有限公司生產)皮下點狀注射，每點2.5 U，點與點之間間隔1～2 cm，總量100 U，注射部位均沿神經走向，以神經分布近端為主，以壓痛或觸痛最敏感部位為注射點[4]。對照組用曲安奈德1 mL+利多卡因1 mL皮下注射于疼痛范圍，每部位用0.2～0.3 mg，視患部大小而定，每次劑量不超過30 mg(曲安奈德，規格1 mL∶40 mg，昆明積大制藥有限股份公司；利多卡因，規格5 mL∶0.1g，山東華魯制藥有限公司)。兩組患者如有疼痛不能忍受者，給予曲馬多暫時止痛。

1.3 觀察指標與療效評價、疼痛評分 使用視覺模擬量表(VAS)進行評分，0分為無痛，10 分為最劇烈疼痛。對兩組患者治療前、治療后2周、4周、8周進行隨訪。

療效標準：①基本治愈：為疼痛基本消失，睡眠正常；②顯效：為疼痛明顯減輕，睡眠時偶有疼痛；③有效：為疼痛較前減輕，但仍有疼痛，睡眠有所改善，但仍有睡眠不足；④無效：為疼痛無改善，仍明顯疼痛，嚴重影響睡眠。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總病例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件;計量資料用平均數±標準差表示，組間比較用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

見表1、2。

表1 A型肉毒毒素多點注射與曲安奈德局部封閉治療PHN療效比較

表2 治療后兩組VAS評分比較

3 討論

帶狀皰疹后遺神經痛是一種慢性的頑固性、難治性疼痛，其發病機制目前尚不清楚，有研究認為可能與外周神經病變和中樞神經病變有關[5]。皰疹病毒在繁殖期即可對脊髓后根、神經根及外周神經產生損傷，尤其是對感覺神經通路產生損害。其機制為外周性和中樞性2個方面：①以微小感覺缺如為特征的無髓鞘皮膚神經感受器損害；②細纖維傳入神經阻滯，非傷害感受器的粗大傳入纖維與中樞疼痛傳遞神經元之間形成異常關系，從而導致輕微的機械刺激即可引起嚴重的異常疼痛；③傳入神經傳導阻滯后中樞神經元的自發活動增加。上述3種機制共同存在。也可能為致炎物質聚集在外周神經系統形成神經源性炎癥，引起周圍神經元自發放電閾值降低而變得易于自發放電，導致自發性疼痛和痛覺過敏等有關。

肉毒素(BTX-A)是由肉毒梭菌產生的一種嗜神經性細胞外毒素，作用于神經突觸。如果作用運動神經突觸，影響乙酰膽堿的釋放而使肌肉松弛；如果作用于節后副交感神經突觸使汗腺分泌減少；肉毒素還可過抑制神經遞質的釋放如P物質等，減少傳入神經的沖動，緩解疼痛。臨床上肉毒素已廣泛的用于面部除皺、年輕化及治療某些肌緊張疾病。本研究結果顯示觀察組有效率96.2%，優于對照組76.3%，觀察組和對照組之間差異顯著(P<0.05)。治療后2周、4周、8周VAS評分觀察組均優于對照組。結果說明BTA能明顯緩解帶狀皰疹患者的神經性疼痛，而且操作簡便，不良反應少。適用于年老體弱、合并多種疾病，使用藥物等其他治療手段效果不佳的患者。曲安奈德局部注射會引起局部皮膚萎縮、多毛，患者抵抗力降低；如果是高血壓、糖尿病患者，會引起患者的血糖和血壓升高等一系列副作用。A型肉毒毒素注射治療帶狀皰疹后遺神經痛的治療效果優于傳統的曲安奈德注射液皮損內注射的效果。本研究病例數還不夠多，其療效以及機制有待進一步研究。