托氏皮膚牽張器結合負壓引流裝置(VSD)在下肢大面積皮膚缺損中的應用

張 弓，李松軍，董 杰 ［遵義醫學院附屬第五(珠海)醫院骨科，廣東 珠海 519000］

大面積皮膚軟組織缺損在臨床上不僅治療難，還給患者帶來沉重的經濟負擔，該類型患者感染幾率、傷口不愈合及壞死幾率均比較高［1］，目前隨著工業社會的發展，該類疾病的發病率及治療均成為熱點。早期的VSD結合皮瓣修復治療方案，由于存在手術技術要求高、手術難度大、風險高、所需皮(瓣)量大、供皮區選擇困難等原因，導致大面積皮膚軟組織缺損的治療困難重重［2］。我院采用托氏皮膚牽張器結合負壓引流裝置(VSD)治療下肢大面積皮膚軟組織缺損14例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013年2月～2017年6月收治的下肢大面積皮膚缺損患者14例，男9例，女5例，年齡35～55歲。創面均位于下肢，其中大腿4例，小腿5例，足跟部3例，足背部2例。

1.2 治療方法:常規腰－硬聯合麻醉，根據患者創面位置，分別采取俯臥位、仰臥位或側臥位等體位，局部創面使用雙氧水及生理鹽水及1%聚維酮碘沖洗創面，再予以5%聚維酮碘消毒后鋪無菌巾單。逐層清創，清除壞死發黑皮緣及挫裂脂肪組織、軟組織異物等，清創致創面新鮮滲血，見圖1、圖2。設計創面兩側對等部位放置合適數量粘貼板，用皮膚釘固定，張力縫合線穿透縫合兩側粘貼板，見圖3，縫合達創緣兩側皮下組織深部，循環反復進行術中應力弛張牽拉動作，牽拉15 s－松弛5 s，反復牽引10次循環，見圖4，將創緣及皮下組織拉攏縮小創面后拉緊張力縫合線打結固定，適當拉緊牽張條，機械鎖扣固定牽張條。創面缺損部位選擇合適大小VSD覆蓋，將VSD與創面邊緣皮膚縫合固定，持續負壓吸引，見圖5。術后嚴密觀察牽張皮膚邊緣血運，根據牽開皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度決定調節壓力的大小及每天調節次數(3～4次/d)，以避免皮膚邊緣壞死。

2 結果

14例患者均手術順利，術中麻醉效果滿意，9例患者達到Ⅰ期愈合，5例患者由于創面較大，不能Ⅰ期愈合，再次清創及治療后Ⅱ期愈合，術后隨訪4個月，所有患者髖關節、膝關節、踝關節活動均未見受限，未見瘢痕攣縮，少數患者見色素沉著。

圖1 創面缺損Ⅰ期清創后

圖2 Ⅱ期清創擬行皮膚牽張

圖3 術中使用的托氏牽張器

3 討論

對于大面積的皮膚缺損，臨床上常見急性創面缺損和慢性創面缺損，急性創面缺損一般多為手術刀口、創傷、燒傷和供皮區的缺損等，慢性創面缺損多為壓瘡、糖尿病足、下肢動脈或靜脈潰瘍、腫瘤創面等。對于皮膚缺損的治療，常見的治療方案為直接清創縫合、植皮或皮瓣修復、負壓吸引、克氏針牽拉縫合、“V －Y”推進、“Z”字成形術等［3－5］，但這些技術在更加復雜或更大缺損的創面治療時，則應用效果欠佳，而且對于大面積的皮膚缺損，治療起來耗時、費力，尤其對患者來講，常需要經歷感染、清創、再修復的過程，伴隨著巨大的經濟負擔及長時間的恢復過程。

圖4 術中安裝托氏皮膚牽張器牽拉弛張動作

圖5 皮膚牽張器結合VSD

大面積的皮膚缺損治療，皮膚的覆蓋是降低感染及減少恢復時間的重要因素，因此皮膚的來源是至關重要的問題，既往的學者根據皮膚的應力弛張原理選擇皮膚擴張術［6］，但是利用應力弛張原理在短時間內擴張皮膚量有限，且后期由于應力過大導致縫線會切割皮膚。還有學者根據機械蠕變原理設計出組織內擴張器［7］，但是這種皮膚來源時間周期長，不能滿足臨床需求。Moris Topaz報道托氏皮膚牽張器能采用皮膚牽張的原理(具有固有彈性、機械伸展性、生物伸展性等生物力學性質，因此皮膚的牽張伸展具有較大的潛力)［8－9］，短時間內能牽張出大量的皮膚量，解決了覆蓋皮膚的來源問題。

我科采用托氏皮膚牽張結合VSD治療下肢大面積皮膚缺損，對于慢性創面缺損Ⅰ期行清創VSD覆蓋促進肉芽生長，Ⅱ期行托氏皮膚牽張結合VSD修復創面，對于急性創面缺損Ⅰ期均行托氏皮膚牽張結合VSD修復創面，效果滿意，患者恢復時間短，極大地減輕了患者的經濟負擔及住院時間。隨訪療效滿意，值得臨床推廣。