大黃牡丹湯治療急性單純性憩室炎的臨床觀察

馮福明 (廣西中醫藥大學第一附屬醫院胃腸外科，廣西 南寧 530023)

憩室炎是指一個或多個憩室(由黏膜疝進入腸壁形成)的炎性反應，其病理生理與腸道動力學改變、腸腔內壓力增加及結腸內環境紊亂有關。憩室炎的臨床表現和其嚴重程度與分級水平有關。單純性憩室炎中，往往表現為局部腹部壓痛和發熱，因為大多數憩室發生在乙狀結腸，故以左下腹疼痛最常見;而發生在右側的憩室炎則會出現類似急性闌尾炎的右下腹壓痛。在伴隨膿腫形成的復雜憩室中，可觸及質軟腫塊，若發生腸梗阻或穿孔等，則出現相應的癥狀和體征。以往常認為憩室炎是一種老年性疾病，但新的流行病學數據提示，多達20%的憩室炎患者年齡＜50歲，說明憩室炎發病年齡正在年輕化，尤其是年輕的肥胖人群中，憩室炎的發病率正在升高。憩室炎存在反復發作、化膿、腸梗阻、穿孔等風險，近期的研究還提示憩室炎患者發生腸易激綜合征和功能性腸病的風險增加［1］，這些都給憩室炎帶來了很大的疾病負擔。

經過近10余年的臨床研究，憩室炎的治療有了較大的發展和完善，但目前仍存在較多爭議的地方。以往抗生素使用以及擇期切除性手術在很多地方被作為常規的治療手段。但近年來研究發現，對于急性單純性憩室炎的患者，常規應用抗生素在癥狀緩解、并發癥、住院時間、復發風險上與常規補液比較，差異無統計學意義(P＞0.05)［2］。另外，為避免憩室炎復發，部分患者在初始發作后會接受選擇性切除，選擇性乙狀結腸切除術后出現的并發癥卻不容忽視，術中以及長期的并發癥現備受關注。研究提示，高達25%的患者出現腹脹、痙攣、排便習慣改變、大便失禁等并發癥［3－5］，常規乙狀結腸切除或區域切除術目前在很多國家地區已不推薦。但這些臨床證據級別均較低，目前急性憩室炎的診療在形成指南或共識上仍存在難度。對于急性單純性憩室炎，改善癥狀及預防復發是治療的主要目標。急性憩室炎在祖國醫學中屬于“腸癰”“腹痛”范疇，大黃牡丹湯是治療腸癰的經方，我院采用基礎治療聯合口服大黃牡丹湯治療急性單純性憩室炎收到較好的療效，并在為期2年的隨訪中發現其復發率低，安全性好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究共觀察了47例患者，均通過癥狀、體征并經CT、腸鏡或超聲檢查明確診斷為急性憩室炎患者，其中男31例，女16例，平均年齡63歲，其中年齡50歲以下的患者有9例;就診時病程1～3 d，均以腹痛為主訴就診，均未發生穿孔及腸梗阻。

1.2 隨機分組及盲法:所有符合納入標準的患者均簽署知情同意書，通過計算機產生的隨機序列隨機分為中藥組和對照組，其中中藥組24例，對照組23例，兩組患者在病程、年齡、VAS評分等基線情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法:對照組常規應用抗感染、補液，同時給予對癥處理，包括退熱、平衡電解質等。中藥組在此基礎上給予大黃牡丹湯口服。藥物組成:大黃12 g(后下)、芒硝10 g、桃仁10 g、牡丹皮 10 g、冬瓜仁 10 g，水煎成 400 ml，2 次/d 溫服，共7 d。

1.4 療效評價:采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)在治療后第3天及治療后第7天對患者腹痛改善程度進行評價，具體方法如下:在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。該方法對疼痛評價敏感，在國內外的臨床研究均廣泛用于對各類疼痛的評價。并對患者進行為期2年的電話隨訪，記錄患者病情復發的情況。

1.5 統計學方法:采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗或t'檢驗;憩室炎復發情況以計數資料表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均完成了7 d治療，治療后第3天，中藥組VAS評分明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，提示大黃牡丹湯能夠較早地改善患者癥狀、縮短病程;治療后第7天，中藥組患者總體已無明顯疼痛，仍優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，詳見表1。隨訪2年內，中藥組有2例患者失訪，對照組有3例患者失訪，在完成2年隨訪的患者中，中藥組憩室炎復發者1例(4.5%)，明顯低于對照組的6例(30%)，差異具有統計學意義(χ2=4.887 3，P ＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后腹痛VAS評分比較(，分)

表1 兩組患者治療前后腹痛VAS評分比較(，分)

分組 例數 治療前 治療第3天 治療第7天24 5.25±1.03 1.50±0.66 0.46±0.51對照組 23 5.13±0.92 2.61±1.08 1.26±0.75 t值 0.418 6 4.279 2 4.301 9 P值中藥組0.338 7 0.000 0 0.000 0

3 討論

急性憩室炎屬祖國醫學“腸癰”“腹痛”范疇，其中醫病機上與急性闌尾炎相似，多由于飲食不節、情志失暢、寒溫失調、高齡臟腑功能漸衰，致使運化失職，糟粕積滯，濕熱郁蒸，氣血凝滯于腸中，腸絡不通所致。大黃牡丹湯為寒下劑，具有瀉熱破結，散結消腫之功效。主治腸癰初起，濕熱瘀滯證，在治療急性闌尾炎方面已有較久的歷史及大量的臨床觀察，目前已有一定的臨床證據［6－9］。我院在使用大黃牡丹湯治療急性闌尾炎的基礎上，取急性闌尾炎與急性憩室炎在中醫病機方面的一致性，給予大黃牡丹湯治療急性憩室炎，收到了較好的效果。

在治療后第3天，中藥組腹痛緩解程度明顯優于對照組，提示大黃牡丹湯能夠早期緩解急性憩室炎疼痛癥狀，起效較快;在治療后第7天，中藥組腹痛已基本緩解，仍優于對照組，提示中藥組可減少抗生素使用。值得注意的是，在隨訪的2年時間里，中藥組只有1例患者復發了急性憩室炎，而對照組有6例，提示大黃牡丹湯在預防急性憩室炎復發上有很好的療效。急性憩室炎目前在治療方面仍存在較多爭議和不足，尤其是在預防急性憩室炎復發及發展為復雜性憩室炎上，目前對于抗生素的應用以及擇期切除手術的推薦程度也逐漸減弱，如何能夠早期減輕急性單純性憩室炎患者的癥狀并有效預防復發是治療上急需解決的問題。本研究提示大黃牡丹湯能夠早期緩解急性憩室炎的疼痛癥狀并能夠有效預防其復發，為急性憩室炎的治療提供了新的中醫干預思路和措施。但仍需要大樣本及長時間隨訪的臨床研究進一步提高其證據強度。