不同劑量連續性血液濾過治療維持性血液透析患者橫紋肌溶解癥的臨床療效觀察

陳鈺泱，梁獻慧，石愛杰 (.天津市東麗區東麗醫院腎內科，天津 300300;.鄭州大學第一附屬醫院血液凈化中心，河南 鄭州 45005)

橫紋肌溶解癥(Rhabdomyolysis，RM)是由于擠壓、運動、高熱、藥物、炎性反應等原因致橫紋肌損傷，肌細胞崩解、破壞，肌酸激酶(CK)、肌紅蛋白(Mb)等肌細胞內成分釋放入血，導致內環境紊亂、急性腎損傷等組織器官損害的臨床綜合征［1］。臨床多見使用連續靜脈血液濾過(CVVH)治療RM致急性腎損傷的文獻報道［2－4］，少見應用CVVH治療維持性血液透析(MHD)患者RM的臨床療效觀察，其中血容量血液濾過(HVHF)治療此類人群的研究更是少之又少。本文以罹患RM的MHD人群為研究對象，觀察不同劑量連續性血液濾過治療對此類人群的臨床療效，并追蹤治療后1個月內患者尿量變化，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象:分析研究我院血液凈化中心自2011年9月～2017年3月期間確診RM的13例MHD患者，均維持性血液透析治療3次/周，持續時間≥1年。其中男8例，女5例，年齡25～57歲;原發病IgA腎病4例，糖尿病性腎病3例，局灶節段性腎小球硬化癥1例，膜性腎病1例，狼瘡性腎炎1例，慢性間質性腎衰竭1例，未行腎穿刺檢查2例;無尿(24 h尿量＜100 ml)4例，少尿(100 ml≤24 h尿量＜400 ml)6例，24 h尿量400～1 000 ml 3例;13例RM患者中口服降脂藥致病者9例(非諾貝特5例，辛伐他汀3例，普伐他汀1例)，糖尿病性酮癥酸中毒致病2例，肺感染高熱致病2例;所有患者均有肌痛、乏力表現，其中伴發熱(腋下體溫峰值:6例37.3℃～38.0℃，3例38.1℃ ～39℃，2例 39.1℃ ～41℃)11例，伴惡心、食欲下降7例，伴反應遲鈍2例，伴嘔吐2例;發病至接受治療時間最短5 h，最長28 h。2例患者既往1年前有急性心肌梗死病史，所有患者發病前均無神經肌肉疾病史。

1.2 診斷標準:RM［5－6］:①有引起RM的病史(藥物、代謝紊亂、感染);②臨床表現肌痛、肌無力;③血清CK值升高均超過正常值5倍以上;④均存在肌紅蛋白血癥;⑤9例尿量≥100 ml/24 h患者行尿檢，均示肌紅蛋白尿;⑥相關輔助檢查支持:均行B超檢查，示受累肌肉整體連續性好，肌紋理模糊不清且回聲增強，呈云霧狀或磨玻璃樣改變;11例行肌電圖檢查，提示肌源性損害;3例行三角肌活檢，提示非特異性炎性反應損害。

1.3 治療措施:基礎治療包括吸氧、降溫、抗感染、維持水電解質平衡、營養支持治療。CVVH/HVHF治療:①血管通路:10例自體動靜脈內瘺，3例半永久性中心靜脈導管，血流量均為250 ml/min;②采用費森CRRT機，費森尤斯聚砜膜濾器(AV600S，面積1.4 m2);③置換液:采用改良后的Port配方，并據患者實際血 K+、Na+、濃度調整其內相關離子的濃度;④置換液流速:A組 35ml/(kg·h)，B組60 ml/(kg·h)，均同時行前稀釋和后稀釋治療(1/3置換液前稀釋輸入，2/3置換液后稀釋輸入);⑤抗凝:采用普通肝素抗凝，首劑0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/h，根據凝血指標和血濾器狀態調整肝素用量;⑥治療次數:兩組患者均應用CVVH/HVHF治療5 次(8 h/次，1 次/d)。

1.4 觀察指標:觀察比較兩組患者治療5次后:①生命體征變化;②CK、ALT、AST、LDH、Mb 水平;③尿量(整數保留至十位)變化。

1.5 統計學方法:采用SPSS22.0統計軟件包進行數據分析;劑量資料用均數±標準差()表示，組間及組內比較采用t檢驗;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較:治療前兩組患者的年齡、開始治療時間的比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后生命體征變化比較:治療前兩組間患者的生命體征及治療后比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療5次后生命體征均較治療前改善，組內比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

組別 例數 年齡(歲) 開始治療時間(h)CVVH組5 43.6±11.1 11.0±4.4 HVHF組 8 47.1±8.6 16.1±7.0 t值 －0.645 －1.457 P值0.532 0.173

表2 兩組治療前后生命體征變化的比較()

表2 兩組治療前后生命體征變化的比較()

注:與治療前比較，①P＜0.05

組別 例數 體溫(℃)治療前 治療5次后脈搏(次/min)治療前 治療5次后呼吸(次/min)治療前 治療5次后平均動脈壓(mm Hg)治療前 治療5次后CVVH組 5 38.1±0.6 36.5±0.2① 95.8±5.5 74.0±6.8① 30.0±2.0 21.6±1.5① 94.8±17.0 96.6±8.6①HVHF組 8 38.0±1.2 36.6±0.5① 98.1±10.3 81.8±8.7① 28.9±5.3 19.5±3.3① 88.6±17.5 96.3±15.2①t值 0.191 －0.606 －0.528 －1.686 0.449 1.543 0.626 0.265 P值0.852 0.557 0.608 0.12 0.662 0.153 0.544 0.964

2.3 兩組患者治療前后生化指標變化比較:兩組患者治療前生化指標的比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療5次后兩組患者的 Mb、CK、ALT、AST、LDH均較同組治療前明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療5次后兩組患者Mb水平有差異(P＜0.05)，提示HVHF組較CVVH組Mb下降更明顯。見表3。

表3 兩組治療前后生化指標變化的比較()

表3 兩組治療前后生化指標變化的比較()

注:與治療前比較，①P＜0.05;與CVVH組比較，②P＜0.05

組別 例數 Mb(ng/ml)治療前 治療5次后CK(U/L)治療前 治療5次后ALT(U/L)治療前 治療5次后CVVH組 5 2 922.8±1 070.1 962.4±217.3① 21 830.6±6 427.2 504.6±358.2① 271.0±150.7 103.8±42.1①HVHF組 8 3 435.9±670.6 536.9±152.0①② 20 631.8±6745.6 489.6±107.5① 243.5±69.9 4.8±21.2①t值 －0.961 0.245 0.191 －0.606 －0.528 －1.686 P值 0.374 0.002② 0.852 0.557 0.608 0.12組別 例數 AST(U/L)治療前 治療5次后LDH(U/L)治療前 治療5次后CVVH組 5 377.2±50.2 125.0±23.1① 1798.4±401.0 387.8±40.8①HVHF組 8 395.9±64.4 136.8±19.1① 1447.1±272.6 315.1±72.3①t值 0.449 1.543 0.626 0.265 P值0.662 0.153 0.544 0.964

2.4 兩組患者治療前后尿量變化:追蹤患者治療后4周的尿量變化，與治療前尿量比較。CVVH組4周時2例患者尿量恢復至原尿量水平(恢復率40%)，其中1例于3周時恢復至原水平，1例于4周時恢復。HVHF組4周時4例患者尿量恢復至原尿量水平(恢復率50%)，1例2周時恢復至原水平，3例3周時恢復。見圖1、2。

圖1 CVVH組治療前后尿量變化

3 討論

高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF)于1994年由Grootendorst等提出［7］，臨床已證實HVHF可在危重病尤其是膿毒癥(sepsis)/多器官功能障礙綜合征(multiple organ disfunction syndrome，MODS)患者的救治中發揮重要作用［8－9］。橫紋肌溶解綜合征是由于多種原因致橫紋肌損傷，細胞膜完整性破壞，細胞內Mb、CK、LDH等成分釋放入血引起的一系列臨床綜合征;其可通過內毒素途徑激活體內氧化應激及白細胞介導的炎性反應，造成“瀑布級聯效應”，導致全身炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。臨床已有研究報道，應用不同劑量連續性血液濾過治療非慢性腎衰竭患者重癥RM，HVHF較CVVH治療腎功能延遲恢復率低、病死率低［10］。目前對于MHD患者RM的血液凈化治療研究較少，分析原因可能與MHD患者人群基數較小、原發病種類多、并發癥復雜、透析充分性不一等較多干擾因素相關。

圖2 HVHF組治療前后尿量變化

本組資料顯示，兩組患者治療5次后，生命體征均較治療前穩定，CK、ALT、AST、LDH、Mb 水平均較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。其中HVHF組較CVVH組Mb下降更為明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)，CK、ALT、AST、LDH下降水平兩組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。尿量追蹤提示HVHF組較CVVH組尿量恢復率高、恢復時間短。MHD患者的尿量與殘腎功能(residual renal function，RRF)呈正相關，最大程度保護透析患者的RRF對提高此類患者的生活質量具有重要意義。Shemin的研究顯示，即使極低水平的RRF也會降低血液透析患者的死亡率，與完全喪失RRF的患者相比，尚存一定RRF的透析患者死亡的絕對危險值可下降0.44［11］。RM時Mb可直接損害腎小管上皮細胞及堵塞腎小管，進一步損害殘余腎臟組織，減少尿量、損害RRF，故對有RRF及尿量保護需求的維持性血液透析患者，治療橫紋肌溶解癥可優先選擇HVHF。本研究為單中心研究，樣本數量偏小，HVHF在維持性血液透析患者RM中的應用尚需更多病例資料及相關研究支持。