ICU內重癥感染并發多器官功能障礙綜合征68例臨床分析

曾偉堅，張華根 (梅州市人民醫院，廣東 梅州 514000)

在ICU病房內，由于自身原因及外界因素院內肺部真菌感染極易出現。一旦發生院內肺部真菌感染，重癥感染合并膿毒血癥、誘發MODS，均為臨床危重病癥。若在治療過程中處置及時、有效地處理得當，此時為可逆性的器官功能障礙;若處理的不及時得當，MODS病情易急劇惡化。該病患者需要ICU密切監護，在充分了解患者病情的同時積極的進行支持治療［1－3］。本文選擇分析68例MODS的患者，對其病情進行對照解析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:納入方法［4］:本院進入ICU治療的符合MODS為診斷;患者及家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除方法［5］:嚴重出血;家屬及患者拒不配合治療。2015年1月～2016年1月在本院就診于ICU診斷為重癥感染并發多器官功能障礙綜合征的68例患者，依照其ICU內預后即病情平穩，轉入普通病房繼續治療的47例患者，稱之為存活組;對在ICU內宣布救治無效死亡的21例患者，稱之為死亡組。死亡組21例，男11例 (52.38%)，女10例 (47.62%)，年齡52～78歲，平均 (71.3±3.1)歲。存活組47例，男25例 (53.19%)，女22例 (46.81%)，年齡28～68歲，平均 (43.6±3.2)歲。在年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準［6］:采用2006年北京第三屆制定重癥感染高峰論壇內容作為重癥感染診斷依據，1995年第三屆全國危重病急救醫學會議所定MODS診斷依據。

1.3 治療方法:對于收治進入ICU的患者，立即給予心率、呼吸、血壓等生命體征監測依據其自身情況，進行補液治療依據其中心靜脈壓 (CVP)。對于病情危重的患者依照其細菌、真菌培養的結果選用適宜適量的抗生素;對感染患者采用廣譜抗生素針對陰性桿菌為主;對感染較重的予廣譜抗生素聯合應用以陽性球菌為主;凝血功能出現障礙者依照其凝血功能化驗回報適時適量適當補充凝血因子，應補充血漿、凝血因子在高凝時期，若符合DIC的早期診斷時檢測凝血功能予肝素治療，若血小板減少者相應補充血小板;依照患者的血液內離子的濃度，每日予補充脂肪乳、氨基酸、維生素及葡萄糖和微量元素;對于出現急性腎損傷 (ARF)、出現無尿者進行血液透析 (CRRT治療)的心功能不穩定及無凝血障礙者;對于ARDS患者及嚴重呼吸衰竭給予呼吸機輔助治療。

1.4 統計學方法:應用SPSS 17.0軟件進行分析，計數采用百分比表現，數據相比采取χ2校驗，P＞0.05為差異無統計學意義，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者首先衰竭的臟器對照:兩組均以肺部為首要衰竭臟器，其次為腎臟、腸道、血液與循環，除肺部外，兩組其余臟器相比，差異具有統計學意義 (P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者首先衰竭的臟器對照［例(%)］

2.2 兩組患者衰竭器官系統個數對照:死亡組大部分患者為3個及以上器官衰竭，存活組有91.49%的患者有2個器官系統衰竭，差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者衰竭器官系統個數對照［例(%)］

3 討論

3.1 MODS重癥感染與重癥感染:一系列病理生理過程均為病毒素啟動的，常由陰性桿菌、病毒或陽性球菌引起。重癥感染與MODS的關系密不可分，引起MODS的最重要與常見的原始原因［7］。如兒茶酚胺、腫瘤壞死因子、白細胞介素－1(IL－1)等的內源性炎性介質由細菌、內毒素直接作用，抗原抗體復合物在免疫系統中被刺激而形成，微血管舒縮功能失常因激活補體系統所致，組織器官血流灌注不足，微循環障礙，器官的功能受損，缺血、缺氧。循環障礙因毛細血管通透性增加、血小板黏附、纖維蛋白沉著、中性粒細胞(PMN)外逸，如心、腎、腦等功能受損，局部缺氧、缺血、壞死，在微血管處發生DIC因大量組織凝血活酶進入血流，多個器官功能障礙或衰竭被引起［8］。大量研究文獻及結果表明，發病快、病急、病死率高為嚴重感染并發多臟器功能障礙的最終趨向［9］。

3.2 感染部位與首先衰竭臟器的關系:本研究中可見衰竭的臟器以呼吸系統居多，筆者得出低氧血癥起著重要作用在MODS中。在ICU高強度的工作過程中，對MODS的早期發現發生傾向，糾正低氧血癥、積極治療，避免其他臟器衰竭，可在降低病死率上做出重要貢獻［10］。

3.3 血液凈化在MODS中治療作用:因炎性介質在MODS過程中起重要作用，若血液中炎癥介質得以清除，血液可以被有效凈化，則治療效果應有所加倍。最常用的血液凈化方式為持續靜脈靜脈血液濾過(CVVH)，可緩慢、持續、等滲清除溶質和水，使末梢血管阻力和心輸出量增加，使血流動力性趨向穩定。

從本研究中可明顯看出，兩組均以肺部為首要衰竭臟器，其次為腎臟、腸道、血液與循環，除肺部外，兩組其余臟器相比具有統計學意義(P＜0.05)。死亡組大部分患者為3個及以上器官衰竭，存活組有91.49%的患者有2個器官系統衰竭。差異具有統計學意義(P＜0.05)，與劉錦祥研究結果相近 。重癥感染病菌、病毒致內部器官病變，直接造成損害，微循環受到影響，血流循環被破壞為MODS發生的最根本原因。另外在本次研究中，筆者發現死亡患者年齡52～78歲，與存活組相比，年齡偏大。其中九成有著不同程度的基礎疾病，其中有五成以上合并多種基礎疾病于一身。因常年基礎疾病在身，不得不長期服用藥物控制其發生發展，而抗生素及糖皮質激素更是家庭常備與常用藥物。此類患者免疫與抵抗能力一般較低，在長期病痛折磨下器官與身體機能也不如健康人群，肝臟、腎臟等代謝器官均會受到影響。因此，發生MODS也是身體原因之一。另外，死亡組依照患者家屬敘述平日身體機能較差，經常進入醫院進行輸液治療或者口服抗生素。筆者認為，因為患者對自身及疾病的認知能力有限，因此認為抗生素隨時可以使用，這就造成了機體的耐藥性，因藥敏試驗的特殊性，其結果并不能在短時間內完成，這時候醫生會選擇常用廣譜抗菌藥，用于藥物耐受的患者身上，使其病情在初期就得不到很好的控制，極易造成MODS的發生。

綜上所述，對于ICU內重癥感染并發多器官功能障礙綜合征的患者，早期發現其發生傾向，及時糾正血氧飽和度與電解質平衡，及時做好細菌培養及藥敏試驗，合理快速使用抗生素，可有效時其他臟器避免衰竭，降低病死率，提高救治療效。但本文研究樣本量少，仍有一定的局限性，希望臨床應用此資料，增加研究樣本，為廣大患者謀福音。