保膽手術意義不大

文/王東

膽道系統疾病的常見癥狀

如果膽道系統生病了，最常見的癥狀是腹痛（膽絞痛發作），典型的膽絞痛通常表現為較為劇烈的、陣發性右上腹絞痛，并可感到右側肩背部牽扯性疼痛，這種疼痛經常發生在進食油膩食物后、飲酒或身體劇烈運動后。

當膽囊處于慢性炎癥階段，主要表現為非特異性的消化道癥狀，如腹脹、噯氣、惡心、嘔吐等，因此某些常年患有膽石癥的患者被誤診為胃病而未能得到及時準確的治療。

急性化膿性膽管炎發作時常合并寒顫、高熱，甚至感染中毒性休克，威脅生命，需要緊急就醫；如果結石或腫瘤阻塞膽道則會引起膽汁排出不暢，臨床表現為皮膚或鞏膜黃染，并可伴有皮膚瘙癢，小便顏色像濃茶，大便顏色灰白等。

“保膽手術”不建議

經常有患者問：“我能做保膽手術嗎……膽囊切除了會對身體有危害嗎”等，答案需要根據每個人的病情決定。

膽結石的治療取決于癥狀嚴重程度、結石大小和膽囊功能。無癥狀的膽結石往往是體檢時偶然發現的，此時膽囊大小、形態和功能都正常，可長期隨訪，注意飲食和生活習慣，出現癥狀前不需治療，更不必接受所謂的保膽手術。無癥狀的膽結石與膽絞痛、膽囊炎發作間隙期的無癥狀不同，后者是指曾有急性癥狀發作而現在無癥狀，既往曾誤診為胃痙攣或急性胃炎而實為膽絞痛的膽石癥患者也不屬于無癥狀。

幾種情況的無癥狀膽結石需警惕：瓷化膽囊、膽囊壁鈣化（約50%病例會發生膽囊癌）、膽囊巨大結石、有膽囊癌家族史、膽囊充滿型結石，都建議及時手術切除膽囊。

患者主訴為非疼痛的消化不良癥狀（惡心、厭油膩、脹氣、噯氣與腹瀉），B超檢查可發現膽囊結石伴膽囊壁增厚，這時膽囊功能輕度受損，癥狀可能與膽結石導致的慢性膽囊炎有關，可先口服藥物，如癥狀緩解則可繼續觀察，同時還需注意有可能合并其他非膽囊性疾病：如腸易激綜合征、消化性潰瘍、慢性胃炎等，需要通過胃腸鏡檢查排除，如果癥狀與膽結石無關，即使做了膽囊切除手術也不能緩解癥狀。

反復發作膽絞痛與急性膽囊炎，膽囊功能嚴重受損，甚至出現膽囊萎縮，還有患者出現繼發性膽管結石、膽管炎、急性胰腺炎等膽結石的合并癥，這種情況要及早接受正規的手術治療——膽囊切除術。目前95%以上的膽囊切除術可通過微創手術完成，患者術后第二天就可出院。膽囊切除術在上百年的臨床實踐中，療效仍然是最確切的。對于雖有膽絞痛急性發作但緩解間歇期長、年輕人群、或對手術極度恐懼者，在排除膽囊癌變風險后也可先選擇口服膽汁酸鹽藥物（有一定的溶石作用）。

目前認為，膽結石的形成與膽汁代謝異常有關，高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、藥物、女性多次妊娠、不良生活和飲食習慣都是膽結石形成的危險因素，“保膽手術”并沒有解決術后結石復發的問題，甚至還做了很多本不該做的手術，如膽囊大小、形態、功能都正常的無癥狀膽結石，而一旦保留下來的是有問題的膽囊，甚至癌變的膽囊，那問題可就嚴重了。

膽囊息肉手術要慎重

“膽囊息肉樣病變”是指膽囊壁向腔內呈息肉狀生長的所有非結石性病變，可分為三類：1.膽固醇性息肉，又稱為假性息肉，絕大多數膽囊息肉屬于膽固醇息肉，目前認為此類息肉不會癌變；2.炎癥性息肉，是膽囊炎反復發作過程中形成的局部組織增生，多數情況是合并膽囊結石和慢性膽囊炎；3.腺瘤性息肉，又稱為真性息肉，一般為單發，這種息肉增大到一定程度有癌變可能。

膽固醇性息肉的形成原因有多方面，包括飲食、作息、體重超標、“三高”即高血壓、高血脂、高血糖等，特別是年輕人查體發現膽囊多發息肉越來越常見，這種情況通常不必手術。多數情況下，膽囊息肉癥狀輕微，甚至無癥狀。B超檢查對膽囊息肉大小和數量的準確性和靈敏度高于CT和核磁，如需進一步明確息肉類型可做超聲造影檢查，如能確定為膽固醇性息肉，則只需每半年復查一次B超就足夠了。

雖然腺瘤性息肉有癌變風險，需及時手術切除膽囊，但由于其發生率低且不易診斷，大部分因擔心膽囊息肉癌變而接受手術后的病理結果仍證實為膽固醇性息肉。因此，膽囊息肉的手術指征非常嚴格：1. 單發膽囊息肉，直徑大于10毫米且基底較寬，彩超提示息肉有血液供應；2. 息肉位于膽囊頸部，伴有膽囊結石，有癥狀，年齡大于50歲；3. 有膽囊癌家族病史。

絕大多數的膽囊息肉不僅僅是膽囊自身的問題，而是一種亞健康狀態或者代謝性疾病在膽囊的表現，對膽固醇性息肉實施“保膽手術”沒有意義，而對有癌變風險的腺瘤性息肉或已經癌變的息肉實施保膽手術則可能導致腫瘤擴散。因此，膽囊息肉多數情況可通過改善飲食和生活習慣就可實現保膽，而不是非要去做不必要的保膽手術。