香港保險(xiǎn)如實(shí)告知操作指南

夏興榮

如實(shí)申報(bào)有記錄的健康狀況，對(duì)后續(xù)的理賠至關(guān)重要。

4月26日，一則“香港海港城橫幅事件”的拒賠案在保險(xiǎn)圈鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，一度在網(wǎng)絡(luò)上瘋狂發(fā)酵。事實(shí)上，由于涉及不同的利益群體，這次事件眾說(shuō)紛紜，頻繁的爭(zhēng)論使得原本復(fù)雜的保險(xiǎn)市場(chǎng)變得難以被消費(fèi)者理解，困惑的消除則難上加難，香港保險(xiǎn)“最大誠(chéng)信原則”的如實(shí)告知問(wèn)題也隨之被社會(huì)大眾所關(guān)注。

海港城橫幅事件還原

經(jīng)當(dāng)事人授權(quán)，現(xiàn)將整個(gè)案情還原給關(guān)心當(dāng)事人和香港保險(xiǎn)的朋友們。

2011年，A先生首次與香港保險(xiǎn)公司結(jié)緣，本人為自己投保。

2013年3月，A先生離婚，長(zhǎng)子由前妻撫養(yǎng)。

2013年4月，A先生入獄。

2013年8月，A先生次子出生。

2014年2月，次子首次住院5天，A先生此時(shí)正在監(jiān)獄服刑。

主要診斷：急性上呼吸道感染。

其他診斷：幼兒急疹、繼發(fā)性血小板減少癥、輕度貧血。

2015年2月，A先生出獄。（次子從出生到一歲半期間，A先生沒(méi)有見(jiàn)過(guò)次子，長(zhǎng)子及次子均由前妻撫養(yǎng)，出獄后長(zhǎng)子和次子皆有A先生撫養(yǎng)。）

2015年9月，A先生為長(zhǎng)子和次子投保，其中，次子持有2份保單。

保單1：主險(xiǎn)（雋升）；附加險(xiǎn)（子女住院護(hù)惠+智安心+終身保醫(yī)療+子女意外護(hù)惠）。

保單2： 危疾終身保。

2016年8月，次子上幼兒園前在深圳福田婦幼保健院體檢，一切正常。

2016年12月，次子第二次住院。同時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療險(xiǎn)理賠成功（申請(qǐng)理賠時(shí)提交資料里有第2次住院的明顯字樣）。

2016年12月—2017年9月，客戶(hù)次子經(jīng)歷了第2、3、4、5、6次住院，醫(yī)療險(xiǎn)全部理賠成功。

2017年9月：次子第7次住院，被深圳兒童醫(yī)院初步確診為白血病，這讓A先生難以置信，A先生再次帶次子到廣州南方醫(yī)院治療，再次確診為白血病。

2017年11月，客戶(hù)申請(qǐng)醫(yī)療險(xiǎn)理賠和重疾險(xiǎn)理賠，結(jié)果被保險(xiǎn)公司拒賠，同時(shí)取消保單。

A先生嘗試向保險(xiǎn)公司申訴2次，理財(cái)顧問(wèn)申訴3次，保險(xiǎn)公司維持原判。隨后A先生嘗試向香港保險(xiǎn)投訴索償局投訴，被告知理賠金額超過(guò)100萬(wàn)港元不被受理，加上香港律師費(fèi)用昂貴，導(dǎo)致A先生采取在海港城拉橫幅抗議的過(guò)激行為，但因?yàn)樗郊矣玫亟咕郾娙◆[而被警察制止并被帶離現(xiàn)場(chǎng)。

案例爭(zhēng)議焦點(diǎn)

焦點(diǎn)一：A先生次子首次住院，主因是上呼吸道感染，屬于尋常疾病，非重癥，而客戶(hù)當(dāng)時(shí)在監(jiān)獄服刑，有充分理由說(shuō)明客戶(hù)在投保時(shí)并不知情。對(duì)于客戶(hù)投保是否違反最高誠(chéng)信原則，值得商榷。

焦點(diǎn)二：保險(xiǎn)公司對(duì)于A先生次子第2～6次住院，都進(jìn)行成功理賠，是否說(shuō)明保險(xiǎn)公司默認(rèn)對(duì)于客戶(hù)未申報(bào)首次住院已經(jīng)知情？是否說(shuō)明保險(xiǎn)公司認(rèn)可了保單的有效性？對(duì)于第7次住院，保險(xiǎn)公司給出拒賠，是不是法律意義上的反言？

焦點(diǎn)三：重疾理賠申請(qǐng)是在投保2年之后，如果客戶(hù)未違反最高誠(chéng)信原則，不可抗辯條款是否適用該案例？

最高誠(chéng)信原則和如實(shí)告知

保險(xiǎn)是典型的體驗(yàn)后置式產(chǎn)品，從保險(xiǎn)銷(xiāo)售、核保到核賠，關(guān)系投保人根本利益和最終體驗(yàn)的是理賠環(huán)節(jié)。投保時(shí)效率再高、體驗(yàn)再好，如果理賠不給力也是枉然，而理賠體驗(yàn)的好壞很大程度上又取決于前端的銷(xiāo)售、核保等環(huán)節(jié)的服務(wù)。

為避免未來(lái)不必要的理賠糾紛，投保雙方都需要認(rèn)真對(duì)待最高誠(chéng)信（Utmost Good Faith）原則。最高誠(chéng)信原則是保險(xiǎn)業(yè)的基本準(zhǔn)則，對(duì)被保險(xiǎn)人，最高誠(chéng)信原則著重強(qiáng)調(diào)“如實(shí)告知”義務(wù)，即簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人應(yīng)將與投保相關(guān)的重要事實(shí)，如實(shí)告知保險(xiǎn)公司。

如實(shí)告知分為“詢(xún)問(wèn)告知主義”和“無(wú)限告知主義”。

詢(xún)問(wèn)告知主義指的是投保人的告知以保險(xiǎn)人提出的詢(xún)問(wèn)為限，對(duì)保險(xiǎn)人的詢(xún)問(wèn)，投保人如實(shí)回答就好；而無(wú)限告知主義指的是可能影響保險(xiǎn)公司承保決定的任何重要事實(shí)，投保人都應(yīng)主動(dòng)、全面地告知。

內(nèi)地《保險(xiǎn)法》采用的是詢(xún)問(wèn)告知主義，《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

香港保監(jiān)局發(fā)布的《保險(xiǎn)原理及實(shí)務(wù)考試之研習(xí)資料手冊(cè)（2017年版） 》中，將“最高誠(chéng)信”原則解釋為：不論對(duì)方是否問(wèn)及有關(guān)資料，各方必須向他方披露所有重要事實(shí)。而對(duì)“重要事實(shí)”的定義，則是在訂定保費(fèi)或決定是否承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)方面，會(huì)影響一名審慎的保險(xiǎn)人的判斷的任何情況。以下幾種均屬于違反最高誠(chéng)信原則：

（1）欺詐性失實(shí)陳述：欺詐性地提供虛假重要事實(shí)給另一方。

（2）非欺詐性失實(shí)陳述：無(wú)意或疏忽地向另一方提供虛假重要事實(shí)。

（3）欺詐性不披露：欺詐性地不向另一方披露重要事實(shí)。

（4）非欺詐性不披露：無(wú)意或疏忽地漏了向另一方披露重要事實(shí)。

香港保險(xiǎn)投保建議

保險(xiǎn)公司要求客戶(hù)在簽署合約時(shí)秉持最高誠(chéng)信原則，這個(gè)原則不是兒戲，如果投保時(shí)故意隱瞞重大事實(shí)，而后期申請(qǐng)理賠時(shí)被保險(xiǎn)公司查出，那么公司有權(quán)利拒賠。如果你有信心做到“無(wú)限告知”（尤其是身體非常健康），希望享受更有優(yōu)勢(shì)的保費(fèi)和海外醫(yī)療服務(wù)，香港保險(xiǎn)仍然可以作為不錯(cuò)的選擇。對(duì)于已經(jīng)或計(jì)劃到香港投保，以下面建議供參考。

已投保客戶(hù)

如果在保單申請(qǐng)時(shí)隱瞞了健康信息，或有披露不充分的情況（尤其是有病歷記錄在案），請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系保險(xiǎn)顧問(wèn)，補(bǔ)充告知，避免后患。

比如吸煙與否肯定是影響保險(xiǎn)公司承保決定的重要事實(shí)，如果投保時(shí)未客觀披露，建議補(bǔ)充說(shuō)明。事實(shí)上，不僅是健康問(wèn)題，投保時(shí)被問(wèn)到的所有問(wèn)題都要如實(shí)作答，包括平均離港時(shí)間、職業(yè)狀況等。曾有投保人投保時(shí)申報(bào)自己是香港企業(yè)主，沒(méi)有也不打算在香港以外地區(qū)平均每年居留超過(guò)6個(gè)月，但索償時(shí)保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)他披露的信息不實(shí)，導(dǎo)致索償拒賠，而保險(xiǎn)投訴局也支持保險(xiǎn)公司的決定。

如果因?yàn)檠a(bǔ)報(bào)信息而被增加保費(fèi)或者除外責(zé)任，建議理性接受，畢竟信息更全面，核保結(jié)果也會(huì)更客觀。

擬投保客戶(hù)

對(duì)于準(zhǔn)備購(gòu)買(mǎi)香港保險(xiǎn)的客戶(hù)，建議如下：

首先，對(duì)保險(xiǎn)要有基本認(rèn)識(shí)。提前做功課，了解保險(xiǎn)的基本概念、險(xiǎn)種，閱讀保單條款，這樣便于發(fā)現(xiàn)自己的真實(shí)需求，同時(shí)也有助于形成獨(dú)立判斷能力，便于跟保險(xiǎn)中介溝通。

其次，選擇一名專(zhuān)業(yè)、負(fù)責(zé)的保險(xiǎn)顧問(wèn)。多提問(wèn)了解其專(zhuān)業(yè)程度，同時(shí)也確保保險(xiǎn)產(chǎn)品真正滿足自己需要。

再次，如實(shí)告知。無(wú)論是內(nèi)地還是香港，都非常重視投保人的如實(shí)告知義務(wù)，香港要求更嚴(yán)。如果保險(xiǎn)顧問(wèn)不能主動(dòng)且充分地向你強(qiáng)調(diào)“如實(shí)披露健康狀況”的重要性，可以判斷他是不合格的。

最后，香港非常重視有據(jù)可查的病歷資料。按照香港保險(xiǎn)投訴索償局的意見(jiàn)：病歷資料對(duì)核保是否重要，應(yīng)該由保險(xiǎn)公司而非投保人決定。為避免不必要的索償糾紛，投保人在填寫(xiě)投保申請(qǐng)書(shū)時(shí)，必須如實(shí)披露所有資料，即使不敢肯定某些事實(shí)是否重要，最好還是加以披露。

如何做好補(bǔ)申報(bào)

如果投保后發(fā)現(xiàn)有未披露的重要事實(shí)，請(qǐng)及時(shí)補(bǔ)申報(bào)，申請(qǐng)重新核保。有關(guān)處理方法如下：若客戶(hù)的最新健康狀況仍然在可承保范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司將以附加不保事項(xiàng)或征收額外保費(fèi)的形式供客戶(hù)考慮繼續(xù)享有保障。但所遞交的索償申請(qǐng)仍然不會(huì)受理。若客戶(hù)的最新健康狀況不能承保，保險(xiǎn)公司將會(huì)維持撤銷(xiāo)該保單或附加契約的決定，并退回保單持有人已交付的全部保費(fèi)。

如果不清楚未披露的事實(shí)是否重要，是否會(huì)影響保單批核，請(qǐng)及時(shí)咨詢(xún)理財(cái)顧問(wèn)，如果確實(shí)有未披露的重要事實(shí)，那么需要填相關(guān)申請(qǐng)表進(jìn)行補(bǔ)申報(bào)，同時(shí)提供未披露事實(shí)的相關(guān)資料。這里筆者重點(diǎn)提醒客戶(hù)和理財(cái)顧問(wèn)，對(duì)于補(bǔ)申報(bào)時(shí)的健康狀況，需要有自知之明。對(duì)于不保事項(xiàng)或加費(fèi)的核保結(jié)果，需要理性對(duì)待。

海港城橫幅事件的啟發(fā)

這次“海港城橫幅事件”對(duì)香港保險(xiǎn)業(yè)既是“危”也是“機(jī)”， 相信在今后，香港保險(xiǎn)從業(yè)者對(duì)于“如實(shí)告知”將更加重視，香港保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)將更加規(guī)范，行業(yè)整體向好發(fā)展。

對(duì)投保人和保險(xiǎn)中介人，這可以看作一次生動(dòng)的“保商”教育，讓大家知道最高誠(chéng)信原則不是走走過(guò)場(chǎng)，今后在投保中會(huì)更加注重做好信息披露，讓投保更客觀、公平。

對(duì)保險(xiǎn)公司而言，從銷(xiāo)售、核保甚至核賠各環(huán)節(jié)，都需要更加嚴(yán)謹(jǐn)和完善，從而減少不必要的理賠糾紛對(duì)公司品牌造成損害。比如：今后的代理人培訓(xùn)中可以適當(dāng)加強(qiáng)對(duì)“如實(shí)告知”的宣傳和實(shí)操指導(dǎo)，增加對(duì)理賠糾紛案例的分析，促使保險(xiǎn)代理人更主動(dòng)、專(zhuān)業(yè)地引導(dǎo)客戶(hù)遵守最高誠(chéng)信原則。

對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言，隨著內(nèi)地客戶(hù)占香港保費(fèi)總規(guī)模的不斷擴(kuò)大，且香港與內(nèi)地保險(xiǎn)業(yè)必將面臨更多競(jìng)爭(zhēng)，如果能通過(guò)立法加強(qiáng)對(duì)投保人利益的保護(hù)，并提供更便利的理賠糾紛處理途徑，香港保險(xiǎn)索償投訴局將受理案件的索償金額上限進(jìn)行調(diào)整，將更有利于提高香港保險(xiǎn)業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力。保險(xiǎn)關(guān)系千家萬(wàn)戶(hù)，希望兩地保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展更良性、更健康。

作者現(xiàn)就職于平安銀行。