超聲造影及增強CT對膽囊良惡性病變鑒別診斷效能及一致性分析

黃曉萍，蔣孝鳴

隨著人們生活環境與生活方式的改變，膽囊癌發病率逐年升高，患者前期癥狀不突出導致其預后情況非常差；相關研究顯示膽囊癌患者 5年生存率不足10%[1]。因此，及早診治對提升膽囊癌患者生存率及預后影響重大。目前臨床CT平掃和增強掃描使用比較普遍，特別是多層螺旋CT的使用，可看到患者體內小于10 mm膽囊息肉樣的病變，對診斷膽囊病變有了極大提升。超聲造影（CEUS）能夠將膽囊壁和囊中病變血流灌注狀況顯示出來，經過對病灶基底、增強水平、形態與模式等進行觀察，以此來判別病灶狀況[2-4]。本文旨在通過分析超聲造影及增強CT（CECT）對膽囊良惡性病變鑒別診斷效能及一致性，為臨床患者診斷提供一些借鑒。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年12月至2017年12月在浙江省中醫院經常規超聲檢測疑為膽囊占位性病變者96例，其中男44例，女52例；年齡28～77歲，平均（57.04±10.65）歲。患者均經過術后病理檢測證實；患者及家屬知情并簽署同意書，均進行三維超聲造影和增強CT檢測。

1.2 試驗方法 檢測前患者禁食 8 h，以便膽囊腔內膽汁充足，聲學界面良好。（1）超聲檢測。儀器：GE LOGIQ-E9彩色超聲診斷儀，C1-5探頭，自帶 TICAnalysis分析軟件，并配備三維RAB2-5-D容積探頭。對比劑：由意大利Bracco公司生產SonoVue，瓶蓋常規消毒后，將5 ml無菌0.9%氯化鈉注射液加入到瓶中；振蕩溶解為乳狀微泡混懸液并抽取1.2 ml，由靜脈推注，而后使用0.9%氯化鈉注射液5 ml靜脈推注沖洗。方法：常規模式獲得滿意切面，而后進入到三維模式，選取最滿意病灶顯示圖像持續三維圖像收集，對比劑顯影起儲存圖像，對比劑總注射量低于5 ml，兩次注射間隔20 min以上。（2）CT檢測。儀器：西門子sensation64排螺旋CT。CT對比劑為優維顯（先靈公司），依據患者不同體質量，注射總量在50～150 ml，由靜脈3ml/s注入。方法：平靜呼吸，先進行上腹部位平掃，對比劑注射以后進行增強掃描，收集存儲圖像，CT掃描層厚在3～5 mm，檢測完成以后要多喝水，便于排泄對比劑。

1.3 分析圖像

1.3.1 三維超聲造影 表面模式下重建病灶圖像，X、Y、Z軸旋轉同時移動A、B、C平面，使用TUI斷層模式對不同切面、軸位圖像斷層重建，從不同斷面、不同角度察看病變有活性部分、大小、基底及形態等顯影狀況和侵入膽囊壁狀況。膽囊壁連續中斷、病灶形態不規則、寬基底、病灶強化不均勻則提示是惡性。

1.3.2 增強 CT 由不同斷層察看病變基底、形態及大小，病灶增強形態與程度，和周邊肝組織聯系及侵入膽囊壁狀況等。肉眼察看病灶密度，和周邊正常肝組織進行對照，密度比周邊肝實質低是低增強，密度和周邊肝實質相當是等增強，密度比周邊肝實質高是高增強，增強模式分成不均勻增強和均勻增強。

膽囊癌CT診斷準則：增強掃描動脈期周邊顯著強化，病灶形態不規則，囊壁中斷，寬基底，則提示是惡性。

1.4 統計方法 使用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用2檢驗；以病理診斷為“金標準”，計算增強CT和超聲造影檢測病變準確度、特異度、敏感度、陰性預測值、陽性預測值；行一致性檢驗，＞0.75，一致性好；0.45≤≤0.75，一致性較好＜0.45，一致性差。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膽囊病變患者病理檢測結果 惡性腫瘤38例，其中4例為腺瘤癌變，34例是中腺癌；膽囊良性病變58例，其中16例為膽囊腺肌癥，6例為腺瘤，20例為息肉，16例為合并膽結石或膽泥。

2.2 三維超聲造影中良惡性病變表征狀況 16例合并膽結石或膽泥超聲造影沒有看到增強病灶，其他80例良性和惡性患者在囊壁完整性、增強模式、基底寬窄和病灶形態方面差異均有統計學意義（均＜ 0.05），見表 1。

2.3 三維超聲對患者良惡性病變診斷效能狀況 三維超聲造影對膽囊良惡性診斷的準確度、特異度、敏感度、陰性預測值和陽性預測值水平較高，分別是95.0%、95.2%、94.7%、94.7%與94.7%；和病理診斷結果一致性好（=0.795），見表 2。

2.4 增強CT檢測良惡性患者病變表征16例合并膽結石或膽泥增強CT沒有看到強化病灶，其他80例良性和惡性患者在囊壁完整性、增強模式、基底寬窄和增強晚期低增強方面差異均有統計學意義（均＜ 0.05），見表 3。

2.5 增強CT對膽囊良惡性診斷效能狀況 增強CT對膽囊良惡性診斷的準確度、特異度、敏感度、陰性預測值和陽性預測值水平較高，分別是92.5%、95.2%、89.5%、90.9%與94.4%；和病理診斷結果一致性好（=0.826），見表 4。

3 討論

三維超聲造影繼承了超聲造影和三維成像優勢，能夠更加形象展示掃描部位血管結構，灌注過程可以立體化呈現，實現了結構成像和功能成像結合[5-6]。三維超聲造影立體感較強，形態直觀，對滋養腫瘤細胞血流的豐富程度、分布及形態顯示的更清楚，對患者體內病變數目、形態和部位反應更全面[7-8]。本文研究顯示，良性和惡性患者在囊壁完整性、增強模式、基底寬窄和病灶形態方面對比差異均有統計學意義；另外，三維超聲造影使對小結節狀病變基底狀況觀察更清晰。38例惡性患者膽囊壁全層均被浸潤，部分浸潤至局部肝組織，有2例發生腸道轉移，4例伴隨肝門膽管癌，16例出現淋巴結轉移。超聲造影檢測出4例肝門膽管癌，8例淋巴結轉移，這說明超聲造影在檢測患者肝內轉移和膽囊浸潤狀況有一定優勢。

對腫塊型患者增強掃描時表征出腫塊強化顯著，并且為不均勻增強，這可能是腫塊內一些區域液化發生壞死，結節型和厚壁性膽囊癌表征不夠典型，臨床易出現誤診。另外，在惡性患者浸潤轉移方面，增強CT檢測出2例腸道轉移，2例肝門膽管癌和12例淋巴結轉移。對患者團塊狀膽泥結石方面超聲造影檢出率比增強CT高，這是因為超聲對膽泥檢出更加敏感。若膽泥比較黏稠，不伴隨體位發生移動時，常規超聲則難以將其和腫塊鑒別開來，但超聲造影在雙幅模式下可對其大小進行直接對比[9-10]。超聲造影對評估病灶血流灌注方面比增強CT提供信息更豐富，但在判別患者有無轉移方面則不如增強CT。增強 CT和超聲造影在診斷膽囊良惡性方面其診斷效果比較接近，都可作為良惡性病變鑒別的使用方法。

表1 三維超聲造影中良惡性病變表征狀況比較 例（%）

表2 三維超聲對患者良惡性病變診斷效能情況 %

表3 增強CT檢測良惡性患者病變表征比較 例（%）

表4 增強CT對膽囊良惡性診斷效能狀況 %

綜上所述，增強CT和超聲造影檢測膽囊病變時其診斷效果都比較高，兩者互補可為臨床患者提供更加全面影像資料。