股骨頸骨折后股骨頭后傾對內固定術后再手術率的影響

邵永科，施松青，袁耀

隨著中國老齡化的進程，老齡人口 越來越多，各種不可控因素導致股骨頸骨折。有研究表明，股骨頸骨折的發生率呈逐年增長的趨勢[1]。股骨頸骨折后常規治療方法包括保守治療及手術治療，而手術治療又包括內固定保髖手術及關節置換術，目前非移位型股骨頸骨折內固定手術通常使用空心釘三釘固定[2]。內固定術后手術失敗需要再次手術的危險因素一直是骨科醫生關注的問題，其中股骨頭后傾認為是再手術的危險因素[3]，但也有學者提出提出截然不同的想法[4]。這兩個研究都是使用側位平片上測量股骨頭后傾角，本研究采用CT三維重建測量股骨頭后傾角，以研究股骨頭后傾對再手術率的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省余姚市人民醫院2014年4月至2017年4月收治新鮮股骨頸骨折249例，其中非移位型骨折132例，行閉合復位三釘固定的患者為117例。最終102例納入研究，入選患者均為接受隨訪達1年且術前行髖關節三維重建的老年患者（年齡≥60歲）。其中男28例，女74例；年齡60～88歲。Gaden分型Ⅰ型41例，Ⅱ型62例。

1.2 方法 所有患者均在術前行CT平掃及三維重建，受傷后48h內（≤24 h 27例，24～48 h 75例）在蛛網膜下腔麻醉或者全身麻醉下應用牽引床采用外側小切口，行閉合復位空心釘三釘固定，主刀醫生均為本院關節四肢外科主任醫師或副主任醫師，術后床上指導功能鍛煉，術后3個月內禁忌下床負重，定期隨訪（術后前3個月每月1次，后面3個月1次），復查患髖正側位片進行評估。CT圖像以DICOM格式儲存，導入MIMICS軟件后三維重建，通過旋轉平移矯正后成標準側位示圖后測量股骨頭后傾角。

1.3 統計方法 使用SPSS24.0統計學軟件進行數據分析，應用單因素分析及Logistic回歸分析比較相關危險因素。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

102例患者在1年的隨訪期內再次手術17例（16.7%），其中股骨頸不愈合后內固定松動脫出7例，單純不愈合4例，股骨頭壞死5例，1例內固定進入關節腔。單因素分析顯示Gaden分型、骨折后手術時間、股骨頭后傾角是再次手術的影響因素（均＜ 0.05）。Logistics回歸分析顯示股骨頭后傾角是再次手術的獨立危險因素（＜0.05），股骨頭后傾角≥20°再次手術的風險是＜20°的5.008倍（=5.008，95%：1.578～15.895=0.006）。見表1～ 2。

3 討論

股骨頸骨折的分型方法很多，使用最多的目前仍然是Garden分型，在區分移位與非移位骨折相對可靠。然而，非移位骨折中 GardenⅠ型和 GardenⅡ型有大量研究表明很難區分，不同骨科醫生之間判別此分型相符率很低，通過CT研究也發現股骨頸骨折基本都是完全骨折，即GardenⅡ型[2,5]。本研究對象為穩定型股骨頸骨折，對GardenⅠ型與Ⅱ型進行了區分研究，并做Logistics回歸分析，沒有發現是術后再手術率的危險因素。因此，在臨床工作及研究時對于區分GardenⅠ型與Ⅱ型并沒有那么重要。股骨頸骨折內固定術后再次手術的原因很多，主要為股骨頸骨折不愈合、股骨頭壞死、內固定松動穿至髖關節或退至軟組織引起疼痛不適、淺表組織感染或者深部感染。本研究主要并發癥為骨折不愈合和股骨頭壞死，發生率為16.7%，這和其他研究較符合[5-6]。

表1 股骨頸骨折內固定術后再次手術影響因素的單因素分析

表2 股骨頸骨折內固定術后再次手術影響因素的多因素Logistic回歸分析

評判股骨頸骨折的對位對線關系，一般都在髖關節正側位片上，因股骨頸有頸干角及前傾角的解剖因素存在，股骨頭受力最大部位為前上方，結合受傷機制使股骨頸骨折后常引起股骨頭后傾。筆者認為股骨頸骨折患者髖部疼痛較劇，且多為老齡患者，拍攝髖關節平片配合度差，真正能獲得側位片較困難，常常為斜位片。而此研究使用三維CT成像技術及Mimics軟件，則可通過自由旋轉平移，能真正在側位觀察股骨頭后傾，故可以較準確測量股骨頭后傾角。本組通過測量發現股骨頸后傾角平均為15.3°，較平片測量平均數值大，可能是因為CT更能準確測量股骨頭后傾角所致。

綜上所述，股骨頭后傾角度過大（≥20°）是股骨頸骨折內固定術后再手術的危險因素。此研究亦有相關不足，如不是前瞻性研究，沒有考慮內固定術后骨折復位情況、負重時間、內固定物位置、手術時間、反復復位打釘等相關因素。