縮短婦科腹腔鏡手術后留置尿管時間對患者快速康復的影響

富春燕，沈金珠

婦科微創技術不斷成熟，腹腔鏡手術在我國婦科手術中目前已取代了大部分開腹手術，但留置尿管仍是婦科腹腔鏡手術的術前必備[1]。據文獻報道留置導尿患者在住院期間發生泌尿感染的危險性是未留置導尿管患者的3倍[2]。另外留置導尿管會使患者有明顯的下腹部墜脹、尿道口脹痛等不適癥狀，加上導尿管的牽拉限制了患者術后早期活動[3]。手術患者早期離床活動可以促進身體各機能的恢復。為了方便患者早期活動，減少術后并發癥的發生；浙江省嘉興市婦幼保健院自2017年1月至2017年6月縮短了腹腔鏡手術后留置尿管時間，在患者術后排尿情況、患者舒適度等快速康復方面均取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：婦科腹腔鏡下附件類手術、腹腔鏡下子宮肌瘤挖出術、宮腹腔鏡手術；年齡＜60歲、手術時間＜2 h、術中出血＜500 ml、術中無泌尿系統損傷患者；患者經知情同意后自愿參加本研究；排除合并嚴重心、肝、腎、婦科惡性腫瘤、胃腸道疾病、存在基礎性泌尿系統疾病及術中泌尿系統損傷者。將符合標準的120例患者，按隨機數字表分為對照組和觀察組，各60例。對照組年齡20～59歲，平均（37.5±2.03）歲；文化程度：大專及以上文化43例，初中文化15例，初中以下文化2例；婦科腹腔鏡下附件類手術32例，腹腔鏡下子宮肌瘤挖出術21例，宮腹腔鏡手術7例。觀察組年齡 19～ 59歲，平均（38.5±1.23）歲；文化程度：大專及以上文化45例，初中文化12例，初中以下文化3例；婦科腹腔鏡下附件類手術35例，腹腔鏡下子宮肌瘤挖出術19例，宮腹腔鏡手術6例。兩組年齡、文化程度、手術方式差異均無統計學意義（均＞ 0.05）。

1.2 方法 兩組患者均在麻醉前留置尿管，所用尿管廠家及型號均相同。術后常規禁食6 h，6 h后進食除牛奶、豆漿及甜食等產氣食物以外的流質。對照組按術后護理常規于術后24 h拔除尿管,觀察組在手術后4 h拔除尿管。

1.3 評價方法及指標

1.3.1 留置導尿管相關并發癥 （1）尿路感染。兩組患者拔除尿管后首次排尿留取中段尿做細菌培養，檢驗結果革蘭陽性球菌菌落數≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌≥105cfu/ml，診斷尿路感染。（2）排尿情況。順利排尿：自覺有尿意且能自行排尿；困難排尿：需誘導排尿或藥物治療排尿及重插導尿管的均為困難排尿。（3）尿路刺激征：患者24 h內出現尿頻、尿急、尿痛癥狀視為尿路刺激征。

1.3.2 患者舒適度 參照文獻[4]制訂評價量表評價患者的舒適度，量表總分0～35分，得分越高表示舒適度越低。0～7分為輕度不適，8～19分為中度不適，20～35分為重度不適。

1.3.3 術后首次下床時間 記錄患者從術后回病房開始，到術后第1次下床活動時間。

1.3.4 胃腸道功能恢復情況 觀察記錄兩組患者術后首次肛門排氣、腸鳴音恢復時間。

1.4 統計方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 檢驗。計數資料比較采用2檢驗或確切概率檢驗；等級資料比較采用檢驗＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔除導尿管后首次排尿情況及尿路感染發生情況比較 拔除導尿管后，觀察組首次排尿順利的比例高于對照組，困難排尿比例少于對照組，尿路刺激癥狀少于對照組，差異均有統計學意義（均＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組舒適度結果比較 觀察組輕度不適 57例（95.0%），中度不適 2例（3.3%），重度不適1例（1.7%）；對照組輕度不適 37例（61.7%），中度不適 20例（33.3%），重度不適3例（5.0%）。兩組舒適度差異有統計學意義（=4.345＜0.05）。

2.3 兩組術后首次下床時間、腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間比較 觀察組術后首次下床時間、腸鳴音恢復時間和肛門排氣時間均明顯短于對照組（均＜0.05），見表 2。

3 討論

美國醫療機構流行病學會發布的導尿管相關泌尿道感染（CAUTI）的預防策略（2004更新版）[5]中指出，最大程度縮短導尿管留置時間是預防 CAUTI的主要策略。據文獻報道留置導尿后5～6 h，泌尿道細菌開始繁殖；縮短留置尿管時間，是預防尿路感染的關鍵[3]。婦科腹腔鏡手術具有出血少、損傷小、疼痛輕及術后補液少等優點，不存在患者因手術后傷口疼痛不敢用力排尿而導致排尿困難。另外腹腔鏡手術均為全身麻醉，全身麻醉對患者手術后排尿功能的影響僅限于藥物，膀胱功能恢復快于椎管內麻醉[6]。在條件允許的情況下盡可能縮短留置尿管的時間目前已成為趨勢。但國內對腹腔鏡手術后拔除尿管的時機尚無統一意見，大部分醫院腹腔鏡手術后拔除尿管的時間在術后6～24 h。最近有文獻認為腹腔鏡手術后拔除尿管的時機為手術結束后、麻醉消退前也有手術結束后30 min，但使用鎮靜藥物會增加患者發生跌倒的風險；另外腹腔鏡手術同樣存在術后并發癥，手術后過早拔除尿管可增加患者首次起床排尿跌倒的風險，也不利于并發癥的觀察。本研究考慮到上述風險，將腹腔鏡手術后4 h拔除尿管與傳統的24 h進行對比，雖然在尿路感染發生率上差異沒有統計學意義，但在自行排尿及尿路刺激癥狀方面，觀察組情況明顯優于對照組（均＜ 0.05）。

表1 兩組拔除導尿管后首次排尿情況及尿路感染的發生情況比較 例（%）

表2 兩組術后首次下床時間、腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間比較表 h

因尿道有豐富的神經支配，副交感和交感神經分布于整個尿道，留置導尿患者均有不同程度的不適及疼痛感[7]。術后部分患者感覺尿管所帶來的不適比傷口疼痛更為嚴重，因此大部分患者表示難忍插管的不適，要求提前拔除尿管[4]。觀察組在手術后4 h拔除尿管，觀察組患者舒適度明顯高于對照組（＜0.05）。

手術后長時間留置尿管，患者有顯著的下腹墜脹、尿道口牽拉等不適，影響術后患者離床活動。腹腔鏡手術因術前禁食、術中出血、氣腹、麻醉藥物及臥位等使患者出現不同程度的暫時性腸麻痹現象，臨床表現為腸蠕動消失；若不能及時有效恢復將導致一系列并發癥，如嘔吐、腹脹、腸梗阻及腸粘連等[8]。術后及時拔除導尿管，盡早解除留置尿管對患者的不適刺激，方便患者早離床活動及鍛煉，能預防腹腔臟器粘連，促使腸蠕動恢復，有利于患者胃腸功能恢復[9]。本研究顯示，觀察組患者首次下床活動早于對照組（＜0.05），觀察組胃腸功能的恢復同樣優于對照組（＜ 0.05）；這再次證實了上述觀點。