經陰道子宮肌瘤剔除術對妊娠結局的影響

葉瑞勉

子宮肌瘤目前已經成為我國女性人群中最為常見的生殖道良性腫瘤，其發病率在育齡期婦女中保持在 20%～50%，且呈現逐漸增高的趨勢[1-2]。該種疾病雖然為良性病變，但是可以導致患者出現反復的流產和不孕不育，目前被認為是育齡期女性妊娠障礙的主要因素之一。對于尚有生育需求的子宮肌瘤婦女而言，較為合理的治療方法就是肌瘤剔除術[3]，因此對于該種手術的研究目前已經成為醫學界的研究焦點。經陰道子宮肌瘤剔除術在近些年以來逐漸成為被廣泛使用的手術方式，特別適合尚有生育要求的子宮肌瘤患者[4]。而該種手術方法對于患者妊娠結局的影響情況，也是對于該種手術進行評價的重要指標之一。因此，筆者選擇89例接受經陰道子宮肌瘤剔除術治療患者的妊娠情況進行回顧性分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2014年 5月至2016年6月在寧波大學醫學院附屬醫院接受經陰道子宮肌瘤剔除術治療的患者89例。本研究經過本院醫學倫理委員會的批準和通過。納入標準：在本院就診并使用經陰道子宮肌瘤剔除術；患者在手術后經過病理檢查確診為子宮肌瘤；年齡20～36歲，有生育要求；可以提供完整隨訪數據資料。排除標準：患者數據資料不全；患者子宮內為惡性病變；患者合并有消化系統、神經系統、免疫血液系統等疾病，可能對研究的結果造成影響；患者拒絕接受經陰道子宮肌瘤剔除術治療。

1.2 手術方法 全部患者均使用經陰道子宮肌瘤剔除術。對患者進行全身麻醉后，首先將患者擺成膀胱截石體位，對會陰、陰道進行常規消毒，之后充分暴露陰道。將宮頸夾持并向下牽引，選擇宮頸和陰道交界處的陰道前壁或者后壁，與宮頸兩側黏膜下位置。將使用0.9%氯化鈉注射液稀釋完成的腎上腺素或者縮宮素溶液完成注射。在患者的宮頸前方膀胱橫溝上方或者宮頸后方穹隆處，將陰道黏膜橫向切開，深度為顯示宮頸筋膜，并要求向兩側延長到3點與9點方位。之后將陰道前壁或者后壁的切緣提起，緊貼宮頸筋膜，向上分離子宮膀胱間隙到達子宮膀胱腹膜反折處。牽引宮頸，將子宮前腹膜反折或者子宮后腹膜反折充分暴露并剪開，在腹膜切緣中點縫線作為標志點。在陰道前穹隆或者后穹隆將子宮翻出，充分暴露肌瘤，縱行切開子宮肌壁層到肌瘤組織，清晰暴露肌瘤與肌壁之間的界限，使用鈍性分離的方法將肌瘤挖出。如果肌瘤體積比較大，無法經過陰道完整剝離，則可以將肌瘤切開，從陰道分次取出。體積較大的肌瘤完成剔除后，將子宮體完全翻出陰道，對肌層內是否還存在小型肌瘤進行探測，并清除。對于大體積肌瘤切除后，對肌瘤包膜進行適當修剪，采用0號可吸收縫線從基底部縫合并止血，將瘤腔閉合后，再將子宮漿肌層的切口進行連續鎖邊縫合，經檢查沒有出血后，把子宮放入盆腔。使用2/0可吸收線自兩側向中間全層連續縫合子宮前腹膜與陰道前穹隆黏膜的切口。完成后常規留置引流管和導尿管24 h，并且在手術后常規給予抗生素3 d預防感染。

1.3 觀察指標 觀察手術情況；并對患者進行為期24個月的隨訪，統計患者妊娠結局。

2 結果

2.1 患者一般情況和手術情況 本組符合條件患者89例，年齡21～35歲，平均（28.00±5.95）歲，手術前平均妊娠次數（0.85±0.36）次。15例患者具有腹部手術史，其中6例為剖腹產，9例為膽囊切除等外科手術。89例患者的手術指征如下：32例不孕，22例反復流產，14例月經量過大，10例下腹部疼痛，11例為其他癥狀。

89例患者均成功使用了經陰道子宮肌瘤剔除術，共剔除子宮肌瘤152個，平均每例患者剔除（1.71±0.74）個；子宮肌瘤直徑4～7 cm，平均為（5.51±1.36）cm。其中子宮體肌瘤85例，子宮頸肌瘤4例。肌壁間肌瘤132個，漿膜下肌瘤15個，闊韌帶肌瘤5個。平均手術耗時為（53.28±14.62）min，平 均 失 血 量（142.35±38.69）ml。均未出現手術后感染，平均住院時間為（5.24±1.24）d。全部患者完成手術后隨訪，并且恢復良好，月經量恢復正常，未出現殘留肌瘤。

2.2 妊娠結局 全部患者進行為期24個月的隨訪，在隨訪期間共有69例患者發生妊娠79次，其中自然妊娠56次，人工輔助妊娠23次；不孕患者20例。在不孕患者中，經過檢查發現：8例是因為雙側輸卵管堵塞，7例是因為排卵障礙，2例是男方因素，3例為不明原因。在全部的妊娠患者之中，1次妊娠59例，兩次妊娠10例，最終70次成功分娩，得到活產嬰兒 70名，活產嬰兒的平均孕周（38.26±1.35）周。所有分娩過程未出現子宮破裂。全部患者在手術后14～28個月妊娠，平均（19.68±3.37）個月。見表 1。

3 討論

子宮肌瘤目前已經成為了我國育齡期婦女人群之中的高發疾病，該種疾病對于女性的生殖系統功能損傷較大，可以造成宮腔形態的變化，導致子宮功能紊亂，降低受精卵種植率等，造成患者的受孕失敗或者形成反復流產等不良妊娠結局[5]。手術對肌瘤進行剔除是對于尚存在生育要求的子宮肌瘤患者較為有效的治療方法，該種方法雖然可以將子宮肌瘤剔除，但是操作過程比較復雜，對患者造成的創傷大，容易造成術后粘連，直接影響患者的手術后生育能力。而且在子宮肌瘤剔除術后容易遺留子宮瘢痕，再次妊娠后會出現子宮破裂的風險。盡管目前醫學界承認不同的手術方式均存在不同的風險和并發癥的風險，但是對于存在生育要求的婦女，新式子宮肌瘤剔除術對于患者妊娠結局的影響具有深遠的意義。

在2002年，我國首次報道了經陰道子宮肌瘤剔除術的病例[6]。經過多年發展，該種手術方法目前已經成為了對子宮肌瘤患者較為重要的手術方式之一。該種方法優勢十分明顯，對患者的創傷程度低，安全性高，并不需要特殊的醫學設備等已經受到普遍的認可。盡管該種手術方式可以對患者的生育功能進行保留，但是對于經歷過該種手術后有生育要求女性的妊娠結局的報道較為少見。目前可以查到的文獻僅是Rovio等[7]對16例會陰側切輔助的經陰道子宮肌瘤剔除術后的妊娠情況進行了回顧性分析。本院開展此項手術的時間相對比較早，本文絕大部分患者在完成手術后均成功妊娠，而且自然受孕的比例較高，此結果提示經陰道子宮肌瘤剔除術之后，患者可以獲得較為良好的妊娠能力。本研究中相比于有關文獻中所報道的使用腹腔鏡進行子宮肌瘤剔除術后妊娠率稍高，這可能與經陰道手術的方法中，是利用醫生的手直接碰觸子宮，創面的縫合更加緊密，并且可以將一些體積較小的肌瘤剔除，使手術后復發概率降低有關。在該種手術方式下，使用超聲對體積較大的肌瘤進行明確定位，在手術中準確的選擇切口，將子宮體翻出，使順利完成手術的關鍵。而將肌瘤徹底剔除，將創面緊密縫合又是減少并發癥和復發，提升妊娠概率的關鍵。

本文報道完成手術后到首次妊娠的間隔時間略微短于Rovio等[7]的研究，但是剖宮產率稍高。進行剖宮產的指征主要是瘢痕子宮。而且在全部分娩的患者之中，無論是剖宮產還是自然分娩，在妊娠或者分娩過程中均沒有出現子宮破裂的現象。此結果提示經陰道子宮肌瘤剔除術的安全性較高。但是本研究由于條件所限，納入的樣本量較少，希望將來有機會進行大規模隨機對照研究，對本研究結果進行深入探討。

綜上所述，對有生育要求的患者使用經陰道子宮肌瘤剔除術，有助于獲得良好妊娠結局，值得臨床推廣應用。

表1 患者妊娠情況