子宮肌瘤術后對妊娠影響的多因素分析

虞可文，陸碧露，汪期明

子宮肌瘤是最為常見的女性生殖系統良性腫瘤之一，又稱之為纖維肌瘤或子宮纖維瘤。子宮肌瘤是造成女性不孕及流產的重要危險因素之一，子宮肌瘤在不孕女性中的發病率約為10%，子宮肌瘤患者的自然流產率也高于正常人群25%左右[1]。治療子宮肌瘤的方法有很多，如開腹手術、腹腔鏡手術、宮腔鏡手術、機器人手術、子宮動脈栓塞術、超聲聚焦消融術及藥物保守治療等[2-4]。筆者選取了227例在寧波市婦女兒童醫院進行診治的子宮肌瘤患者，詳細觀察了這些患者術后的妊娠情況，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月至2017年 7月收治的子宮肌瘤患者 227例，無其他嚴重疾病，有生育要求，通過電話隨訪了解其術后妊娠情況，資料基本齊全。

1.2 觀察指標 患者年齡、學歷、手術方式、肌瘤大小、數量、與子宮內膜的位置關系、術后患者妊娠情況。

1.3 統計方法 使用PASW Statistics 18.0軟件進行統計學分析。計數資料采用2檢驗；將單因素分析中有統計學意義的變量納入Logistic回歸分析，并校正各因素間的相互影響，消除交叉混雜因素。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者共227例，年齡18～46歲，平均（31.94±4.49）歲。35歲以上患者妊娠率降低，不同年齡組妊娠率差異有統計學意義（＜0.05）；隨著學歷的升高，妊娠率升高＜ 0.05）；不同手術方式對患者妊娠率的影響差異無統計學意義（＞0.05）；肌瘤數量對妊娠率的影響差異無統計學意義（＞ 0.05）；子宮肌瘤的大小對妊娠率的影響差異有統計學意義（＜0.05）；子宮肌瘤是否影響子宮內膜在術后對患者的妊娠率差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 子宮肌瘤術后影響因素的相關性分析 上述分析表明，患者的年齡、學歷及子宮肌瘤大小對患者的妊娠率有影響，但是這部分因素是否存在交叉影響尚不清楚。故將這些因素放入多因素Logistic回歸模型進行分析，結果顯示年齡、學歷及子宮肌瘤大小是子宮肌瘤術后影響妊娠能力的因素（均＜0.05）。見表 2。

3 討論

子宮肌瘤可能導致患者流產及不孕[5]，影響妊娠的機制可能有以下幾方面：（1）子宮肌瘤導致子宮解剖結構的改變，導致宮頸、宮腔和輸卵管口形態改變，直接影響精子和受精卵的輸送、胚胎著床，降低受精概率，增加流產風險；（2）子宮肌瘤引起子宮肌層異常收縮，影響受精卵的輸送和胚胎的著床，降低妊娠率，增加流產風險；（3）子宮肌瘤可以通過改變子宮內膜的血流供應影響子宮內膜的生長，從而影響胚胎的著床和發育，進一步降低妊娠率，增加流產風險；（4）子宮肌瘤伴隨的高雌激素環境會影響受孕；（5）子宮肌瘤可改變子宮內膜的容受性[6]。

表1 子宮肌瘤術后影響妊娠的單因素分析 例（%）

表2 子宮肌瘤術后影響妊娠率的多因素Logistic回歸分析

目前臨床上對于子宮肌瘤的手術方式主要有開腹子宮肌瘤剔除術、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術、機器人子宮肌瘤剔除術等，對于黏膜下肌瘤等特殊類型的肌瘤也可行宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術有術后恢復快、疼痛少、切口美觀、住院時間少及術后粘連少等優點，機器人手術同樣有以上優點，同時能進一步縮短手術時間。女性保留子宮生理功能及器官完整性的要求日趨受到重視，子宮肌瘤患者選擇行保留子宮的治療方案的比例不斷提高，子宮肌瘤剔除術作為一種重要的手術對改善受精卵的著床率、降低流產率等有重要作用，如無其他不孕的原因，行子宮肌瘤剔除術后患者妊娠率可達50%以上[7]。研究顯示黏膜下肌瘤患者的妊娠率明顯降低，而行相關手術后患者的妊娠率、生育率均可升高[8]。根據本研究，不同的手術方式對患者的妊娠率影響的差異無統計學意義，與Palomba等[9]的研究結論一致。

Sudip等[10]認為，患者的年齡、子宮肌瘤的大小、子宮肌瘤的數量對患者的妊娠率有顯著影響；而Gavai等[11]研究認為，肌瘤大小、肌瘤類型及數量不影響患者的術后生育能力。而本研究發現患者的年齡、子宮肌瘤的大小對患者妊娠率有顯著影響，而子宮肌瘤的數量、類型不影響患者妊娠率。

另外本研究還發現，患者學歷對患者的妊娠率也有顯著的影響，隨著學歷的提高，患者的妊娠率也進一步提高，這可能是由于擁有高學歷的患者能更有效地獲取提高妊娠率的相關知識及能更好地配合醫生進一步治療。