小兒分泌性中耳炎的治療

崔靜

分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，又稱為滲出性中耳炎、非化膿性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎，為耳鼻喉常見疾病之一，兒童多見。在上呼吸道感染后以耳悶脹感和聽力減退為主要癥狀，由于耳痛不明顯，兒童主訴不清，在小兒聽力受到影響時(shí)家長才發(fā)現(xiàn)就診，常常延誤診斷和治療。分泌性中耳炎可造成兒童的聽力損失，影響語言發(fā)育，應(yīng)高度警惕和及時(shí)觀察治療。

1、病因

對于正常鼓膜患者，咽鼓管是中耳與外界環(huán)境溝通的惟一管道。咽鼓管阻塞是造成分泌性中耳炎的重要原因。正常情況下，中耳內(nèi)、外的氣壓基本相等。當(dāng)咽鼓管由于各種原因出現(xiàn)通氣功能障礙時(shí)，中耳的氣體被黏膜吸收，中耳出現(xiàn)負(fù)壓從而導(dǎo)致中耳黏膜的靜脈擴(kuò)張，通透性增加，血清漏出聚積于中耳，從而形成中耳積液。咽鼓管通氣功能障礙又分為機(jī)械性功能障礙和功能性功能障礙兩種。

1.1 機(jī)械性阻塞

鼻咽部各種良性或惡性占位性病變（如：腺樣體肥大、鼻咽癌、鼻咽纖維血管瘤等），鼻腔和鼻竇疾病（如：慢性鼻竇炎、巨大鼻息肉、肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲等），長期的鼻咽腔填塞，咽鼓管咽口粘連均可因直接壓迫、堵塞咽口或影響淋巴回流，造成咽鼓管管腔黏膜腫脹等從而引起本病。

1.2 功能性通氣功能障礙

小兒的腭帆張肌、腭帆提肌和咽鼓管咽肌等肌肉薄弱，收縮無力，加之咽鼓管軟骨發(fā)育不夠成熟，彈性較差，當(dāng)咽鼓管處于負(fù)壓狀態(tài)時(shí)，軟骨段的管壁甚易發(fā)生塌陷，導(dǎo)致中耳負(fù)壓。細(xì)菌病毒感染、放射性損傷、先天性呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動不良、原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙等原因，引起咽鼓管表面活性物質(zhì)減少，從而致咽鼓管開放阻力加大，也被認(rèn)為是分泌性耳炎的原因之一。此外Ⅰ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)均可能引起分泌性中耳炎，可能與過敏引起的咽鼓管黏膜水腫，管腔閉塞有關(guān)。

嬰幼兒易患分泌性中耳炎與嬰幼兒特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。新生兒的咽鼓管短、寬而平直，鼻咽部的分泌物易經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳引起炎癥。分娩時(shí)難產(chǎn)、臀位、室息時(shí)作過人工呼吸的新生兒，羊水常易進(jìn)入中耳內(nèi)。母體患妊娠中毒癥、先兆子癇或產(chǎn)前出血者，羊水也易進(jìn)入中耳發(fā)生感染引起中耳炎。新生兒哺乳不發(fā)作的急性中耳炎，應(yīng)警惕在發(fā)作間歇期可能持續(xù)的分泌性中耳炎；學(xué)習(xí)成績差；平衡能力差，不明原因的笨拙；語言發(fā)當(dāng)容易逆乳，特別是取平仰臥位用奶瓶人工哺養(yǎng)者，逆乳時(shí)乳汁潴積于鼻咽腔，經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳引起中耳炎。

2、臨床表現(xiàn)

分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)主要為聽力下降，可隨體位變化而變化，輕微的耳痛、耳鳴、耳悶脹和閉塞感，搖頭可聽見水聲。耳科專科檢查可見鼓膜內(nèi)陷，呈琥珀色或色澤發(fā)暗，亦可見氣液平面或氣泡，鼓膜活動度降低。

嬰幼兒則表現(xiàn)為對周圍聲音反應(yīng)差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。嬰兒對周圍的聲音沒有反應(yīng)，不能將頭準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)向聲源；即使患兒沒有主訴聽力下降，家人則發(fā)現(xiàn)患兒漫不經(jīng)心、行為改變、對正常對話無反應(yīng)、在看電視或使用聽力設(shè)備時(shí)總是將聲音開得很大；對于反復(fù)育遲緩。

3、治療

治療原則為積極治療原發(fā)病及鄰近病灶，去除病因，改善咽鼓管的通氣功能，平衡和消除中耳鼓室內(nèi)的負(fù)壓狀況，通暢引流鼓室內(nèi)的積液，防止鼓室粘連和中耳膽脂瘤及膽固醇肉芽腫的發(fā)生。

3.1密切觀察和隨診因?yàn)榉置谛灾卸诪樽韵扌约膊。幸欢ǖ淖杂剩诮o予有創(chuàng)治療前患者應(yīng)該嚴(yán)密觀察3個(gè)月。分泌性中耳炎是否自愈取決于病因及積液時(shí)間的長短。由急性中耳炎遺留的分泌性中耳炎患者，約75%～90%在3個(gè)月時(shí)可以自愈，鼓室壓圖由B轉(zhuǎn)為A、C型。約55%分泌性中耳炎患者可在3個(gè)月時(shí)自愈，但是，約1/3的患兒可能加重。在起病時(shí)間不祥的2～4歲的患兒中，約25%的患兒自愈時(shí)間為3個(gè)月。嬰兒和小小兒的自愈率更高。2歲以上雙耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患兒，在6～l2個(gè)月時(shí)其自愈者約為30%。

對于處于觀察階段的非高危患兒，無論是藥物還是手術(shù)干預(yù)則百害而無一利，而觀察等待對非高危患兒則無害處；需要告知家人患兒聽力差，尤其是雙耳分泌性中耳炎患者；制定改善患兒聆聽和學(xué)習(xí)環(huán)境的措施和方案；定期復(fù)查，并進(jìn)行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢查。

改善聆聽環(huán)境的措施包括：說話時(shí)在3英尺內(nèi)；將周圍干擾的聲響關(guān)掉如電視機(jī)、音樂；面對患兒說話時(shí)，做到口齒清晰，并應(yīng)用手勢和圖片等視覺方式作為輔助；降低語速、提高音量、言語清晰；與患兒一起閱讀和講述、解釋圖片或提出問題；注意重復(fù)單詞、詞組或句子；安排患兒坐在距離老師較近的位置上；在教室里使用可調(diào)節(jié)音量的擴(kuò)音設(shè)備等。

3.2藥物治療對于兒童，藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用。不主張長期使用抗生素治療分泌性中耳炎，鼓膜充血不應(yīng)該成為抗生素應(yīng)用的指征，不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血劑，因?yàn)樗麄兊母弊饔妹黠@。也不主張普遍地長期使用口服激素治療，除非個(gè)別病例。尚無證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射黏液促排劑及其他藥物的治療作用。

3.3手術(shù)治療選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)該考慮的因素為聽力水平及伴隨癥狀；是否存在影響（言語語言）發(fā)育的高危因素；分泌性中耳炎自愈的可能性。手術(shù)指征為分泌性中耳炎持續(xù)在4月以上伴有聽力減退和其他癥狀；持續(xù)或復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在（只要是高危患兒，無論積液時(shí)間長短，都應(yīng)該盡早手術(shù)）；鼓膜或中耳結(jié)構(gòu)損害。應(yīng)該綜合基層醫(yī)生、耳鼻咽喉科醫(yī)生和家人的意見，權(quán)衡手術(shù)利弊。隨訪患兒的手術(shù)指征為：較好耳的聽力水平達(dá)到40dB或以上；長期分泌性中耳炎并出現(xiàn)了耳痛、不明原因的睡眠障礙和合并急性中耳炎反復(fù)發(fā)作；鼓膜后上方內(nèi)陷囊袋；聽骨爛蝕；內(nèi)陷粘連和內(nèi)陷囊袋內(nèi)角化物的積存。

手術(shù)術(shù)式包括首選鼓膜置管術(shù)（可使中耳通氣狀態(tài)保持12～14個(gè)月）；有鼻堵、慢性鼻竇炎、慢性腺樣體炎等指征時(shí)同時(shí)行腺樣體切除術(shù)，不建議4歲以下患兒行腺樣體切除術(shù)；再次手術(shù)時(shí)可行腺樣體切除術(shù)和鼓膜切開術(shù)，同時(shí)行鼓膜置管或不置管；不建議單獨(dú)行鼓膜切開術(shù)（使中耳通氣僅僅保持幾天，激光輔助鼓膜切開也只使中耳通氣保持幾周）或單獨(dú)行扁桃體切除術(shù)治療分泌性中耳炎（無確切療效）。再次手術(shù)問題：在鼓膜置管脫管的患兒中，20%～50%的患兒分泌性中耳炎復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)。建議再次手術(shù)時(shí)，無論腺樣體大小，都應(yīng)該行腺樣體切除術(shù)（但是腭裂或黏膜下腭裂除外）。因?yàn)樗乖俅问中g(shù)率降低50%。再次手術(shù)的療效好（對于2歲兒童的再手術(shù)療效明顯，而對于3歲兒童的再手術(shù)療效最明顯）。術(shù)式采用鼓膜切開+腺樣體切除（>4歲）；鼓膜置管+腺樣體切除（<4歲）。再次手術(shù)時(shí)，鼓膜置管尤其適合于高危患兒并且必須根治分泌性中耳炎患兒和鼓膜、中耳黏膜有明顯炎癥的患者。