基于根源分析理論的心內科老年患者跌倒事件研究

吳美 程云 洪艷

摘 要 目的：分析華東醫院心內科老年患者跌倒事件發生的根本原因，為今后制定針對性防范措施提供依據。方法：采用根源分析法（root cause analysis，RCA）對2016年1—12月華東醫院心內科發生的12例跌倒事件進行深入分析。收集跌倒發生的相關內容，并對病房護士進行小組焦點訪談。結果：跌倒根本原因包括患者因素、環境因素及社會因素3個方面，患者因素分為個人生理因素及行為因素；環境因素根據跌倒發生地點總結為床旁、衛生間及病房走廊；社會因素為主要照顧者及跌倒發生的時間特征。結論：通過RCA法分析心內科老年患者跌倒的根本原因，有利于識別跌倒的高危風險因素，減少患者不良結局的發生，提高護理安全性。

關鍵詞 心內科；老年患者；跌倒；根源分析

中圖分類號：R473 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）14-0008-03

Study of falling events in elderly patients in department of cardiology based on the theory of root cause analysis

WU Mei1， 2， CHENG Yun1， HONG Yan3

（1.Nursing Department of Huadong Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. School of Nursing of Fudan University， Shanghai 200032， China； 3. Department of Cardiology of Huadong Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040，

China）

ABSTRACT Objective： To analyze the main causes of the fall in elderly patients in the Department of Cardiology of Huadong Hospital to provide the basis for formulation of preventive measures in the future. Methods： Twelve cases of the fall in the Department of Cardiology of Huadong Hospital from January to December 2016 were analyzed by root cause analysis（RCA）. The relevant contents of the fall were collected， and also group focus interviews with ward nurses were conducted. Results： The root causes of the fall included three aspects： patient factors， environmental factors and social factors. The patient factors were divided into the individual physiological factors and behavioral factors； the environmental factors were summarized as the bedside， bathroom and ward corridors based on where the falls occurred； the social factors were the main caregivers and the time characteristics of the fall. Conclusion： The root causes of the fall in elderly patients in the Department of Cardiology which are analyzed by RCA method are beneficial to identify the high-risk risk factors for the fall， reduce the incidence of adverse outcomes and improve the nursing safety.

KEY WORDS cardiology； elderly patient； fall； root cause analysis

統計顯示，中國65歲以上老年人占總人口的8.9%，跌倒是該年齡段人群傷害致死的首位原因[1]。跌倒作為現代醫院護理安全質量管理的重點，包含跌倒危險因素的評估及防范措施的實施等，然而仍然常有住院患者跌倒事件的發生，其中跌倒發生最為常見的科室之一為心內科。根源分析（Root Cause Analysis，RCA）[2]是一種回溯性失誤分析工具，它分析已發生的不良事件，從錯誤中找出系統中的弱點并加以矯正，以避免類似事件的再發生。根源分析包括4個階段，分別為個案發生過程、近端原因、根本原因的確認及發展改善行動。本文通過根源分析法對心內科老年患者跌倒事件進行回顧，尋找事件近端原因并對相關護理人員進行訪談和資料收集，旨在進一步探索心內科住院患者發生跌倒的危險因素，為今后制定針對性防范措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

采用回顧性分析方法采集2016年1—12月復旦大學附屬華東醫院心內科12例跌倒患者的相關病史及跌倒事件上報表，對相關資料進行整理。

1.2 方法

采用根源分析法組建RCA小組，成員包括各相關流程直接關系人及1名研究者，收集的資料內容包括跌倒發生相關內容及對病房護士的小組焦點訪談。

根據華東醫院跌倒傾向評估表的內容對已發生的跌倒事件進行資料收集，該評估表經過循證實踐證明其具有科學性和有效性[3]。資料收集內容包括跌倒患者的年齡、性別、發生時間與地點、發現人員、主要照顧者、疾病診斷、住院患者跌倒傾向評分、跌倒相關因素、跌倒史、用藥史、認知功能狀態、外傷部位及步態情況等。

根據跌倒事件發生情況與相關護理人員進行小組焦點訪談，進一步收集跌倒相關資料，最終確定導致跌倒發生的根本原因。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學處理，計數資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

跌倒的常見危險因素可以歸納為患者個人因素、環境因素及社會因素。

2.1 患者基本情況

心內科發生跌倒事件的患者共12例，其中男性9例（75.0%），女性3例（25.0%）；1例男性患者在單次住院期間發生2次跌倒事件；患者年齡為62 ～ 91歲，平均年齡為（75.4±9.8）歲。

2.2 患者個人因素

患者個人因素常包括個人生理因素及行為因素（表1）。在相關跌倒史中，記錄表明11例患者近6個月內均未發生跌倒，1例患者發生過1次跌倒，所有患者均存在步態不穩的狀況。多數患者沒有明顯視覺障礙，僅2例患者存在弱視。

訪談中發現，患者存在自行推輸液泵進廁所如廁、應嚴格臥床的患者意識不清自行下床和缺乏預防跌倒的意識等問題。有護士指出：“患者不愿意麻煩家人攙扶自己如廁，因此自行去廁所，結果發生了跌倒。”也有護士表示：“大多數患者跌倒的原因還是與疾病及服用藥物的副反應相關，患者可能在夜間存在意識紊亂的情況，最終導致跌倒的發生。”

2.3 環境因素

環境因素與跌倒的發生密切相關，跌倒發生地點為床旁4例（33.3%），衛生間5例（41.7%），病房走廊3例（25.0%）。在病房走廊發生的3例跌倒中，2例是由于地面濕滑導致了跌倒，地面濕滑原因包括清潔地面的水跡未干及餐車經過灑出的水漬。護士認為由于環境引起的跌倒發生仍為少數，通過良好的防范可以從根源上進行避免。

訪談中護士指出：“自1例由于湯漬、油漬發生的跌倒案例發生后，現在每次患者用餐后均對地面進行拖拭，發現地面潮濕也會及時拖凈水漬。”

2.4 社會因素

跌倒的社會因素包含主要照顧者及跌倒發生時間。主要照顧者為家屬與親友的5例（41.7%），護工的4例（33.3%），無照顧者3例（25.0%）；跌倒發生時間為0：00—6：30的5例（41.7%），15：00—18：00的6例（50.0%），18：00—24：00的1例（8.3%）。

跌倒發生時間段均為護士交接班或僅有2～3名護士當班時，由此判斷在護理人員不充沛的情況下，患者較易發生跌倒。在主要照顧者方面，患者常缺乏固定陪護者，而陪護者防跌倒知識及意識的缺乏進一步增加了患者跌倒的發生風險。同時，盡管護士認為家屬存在陪護不到位、負性應對護理人員的防跌倒健康教育等等問題，但其本身也存在預防跌倒健康教育不足及未評估教育效果的現象。例如護士通常僅針對陪護患者入院的家屬進行防跌倒知識教育，后續對不同的陪護者并未進行進一步的防跌倒知識普及和教育，且僅憑主觀意識對陪護者的防跌倒依從性進行評估，并沒有統一的評估標準。有護士表示：“患者認為入院不需要陪護者，而其家屬也認為患者即使跌倒或發生問題也無需醫院方面負責，因此我們沒有進行后續的評估教育。”

3 討論

通過對心內科老年患者跌倒事件進行根源分析有利于識別不良事件的發生，患者的跌倒原因最終歸納為患者個人因素、環境因素及照顧者因素。

3.1 患者個人因素

3.1.1 年齡與性別

患者跌倒常與自身特有的風險因素相關，如年齡、性別、機體衰弱狀態、認知功能減退及疾病狀態等[4-5]。Silvia等[6]對養老院及住院老人跌倒風險因素的系統評價顯示，年齡每增加5歲，跌倒風險增加1.06倍。Vicky等[7]就性別與跌倒風險的相關性研究顯示，女性的跌倒風險高于男性，且因跌倒導致的創傷嚴重程度也高于男性。而在本研究中，跌倒患者以男性居多，這可能與心臟病所致急性心力衰竭患者存在性別差異有關[8]。

3.1.2 認知功能障礙

認知功能障礙又稱為認知功能衰退，主要表現為注意力障礙、執行功能受限、失語、失用等[9]。一項關于心臟病與認知障礙關系的系統評價顯示，冠狀動脈疾病是認知功能障礙的危險因素，且認知功能障礙的老年患者跌倒發生率為正常老年人的2倍[10-11]。存在循環系統疾病的老年患者極易出現認知功能障礙，如出現一過性感知障礙、定向力紊亂、暈厥等，從而發生跌倒。因此，在預防心內科老年患者跌倒的過程中，科學評估患者的認知功能狀態、及時辨別認知功能障礙的發生非常重要，護理人員應在跌倒傾向評估中加強對認知狀態的評估。

3.1.3 疾病狀態及用藥史

心內科老年患者常合并多種循環系統疾病，Jansen等[12]的研究顯示，一般心血管疾病均與跌倒的發生有關。在治療過程中，循環系統藥物、利尿劑等常導致冠狀動脈組織對機體灌注不足，從而引起直立性低血壓和跌倒的發生。而精神藥物和催眠藥物也會增加跌倒的風險[13-14]，使用兩種或以上精神藥物的患者的跌倒風險則進一步增加[15]。

3.1.4 行為狀態

行為狀態常與患者的個人意志及日常活動習慣等相關。研究顯示，患者每天進行30 min以上的鍛煉將減少跌倒風險，使用移動性輔助器件的患者的跌倒發生率是未使用患者的兩倍[16]。同時老年住院患者常存在自身期望過高但自護能力不足的問題，缺乏跌倒的預防意識。因此對于行為狀態引起的跌倒應通過健康教育及跌倒防范措施進行逆轉，避免跌倒事件的發生。

3.2 環境因素

調查指出，陌生環境、地面潮濕、空間狹小及物品擺放不當等原因都易導致跌倒[17]。提示病房中的老年患者易由于外界環境的改變發生跌倒等不良事件，而環境因素是可控可變的，應加強巡視避免跌倒的發生。

3.3 照顧者因素

主要照顧者角色的存在對于預防跌倒及防護行為都具有重要意義[18]。照顧時間的長短對患者跌倒的發生狀況也有影響，時間越長，由于照顧經驗的提升，預防跌倒的行為執行得也越好[19]。但本次研究中的患者跌倒發生率仍然較高，這可能與患者及其照顧者對于防跌倒意識和知識較為缺乏，照顧者不固定及患者不愿增加照顧者負擔有關。

運用根源分析法對心內科老年患者跌倒發生的根本原因進行分析更為深入系統，通過對患者個人因素、環境因素及社會因素進行綜合討論，確定了跌倒事件發生時各個系統因子間如何相互作用。基于對跌倒發生根本原因的認知，建議在心內科入院患者的跌倒風險評估中加入認知功能狀態、多重用藥分析及防跌倒措施效果的評價，也為心內科老年患者跌倒事件的預防提供了參考依據。

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