靜脈注射咪達唑侖用于小兒麻醉前用藥的臨床觀察

曹存禮，岳修勤

（1. 濮陽市人民醫院麻醉科，河南 濮陽 457000；2. 新鄉醫學院第一附屬醫院，河南 新鄉 453100）

焦慮和恐懼是術前小兒較常見的情緒應激反應，由于小兒情緒控制能力差，進入手術室后易出現哭鬧、抗拒等恐懼情緒反應和術后躁動情況，直接影響手術的進行和術后恢復，因此小兒術前麻醉之前常給予高效安全的鎮靜藥物。目前，臨床常用咪達唑侖、氯胺酮等作為小兒術前鎮靜藥物[1-2]，多采用口服與肌內注射的給藥方式，但口服藥物起效時間長，肌注藥物患兒多不接受，臨床麻醉滿意度較低。咪達唑侖是臨床常用的輔助鎮靜藥物，多用于術中鎮靜、ICU機械通氣的輔助鎮靜、無痛技術的檢查以及門診短小手術的鎮靜，其作為小兒術前鎮靜藥物具有劑量依賴性鎮靜、抗焦慮和順行性遺忘作用，但口服起效慢，患兒個體差異較大。本研究觀察靜脈注射不同劑量咪達唑侖用于小兒術前鎮靜的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9—12月我院收治的擇期行斜疝疝囊高位結扎術患兒60例為研究對象，按隨機數字表法分為三組，各20例。本項研究經醫院倫理委員會批準，所有患兒家屬知情并簽屬知情同意書。納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ級，體格發育正常，無系統性疾病，近兩周內無上呼吸道感染病史。排除體溫≥37.5℃、扁桃體肥大、喉罩置入困難和體質量指數（IBMI）≥30 kg/m2的患兒。三組性別、年齡、體質量、麻醉時間等基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

術前未采用鎮靜藥物，禁食6 h，禁清水2 h，患兒在病房建立靜脈通道后由父母陪同下進入麻醉準備間，監測脈搏、血氧飽和度（SpO2）、心率和呼吸頻率，給予阿托品0.01 mg/kg經輸液器墨菲氏滴壺滴入。采用單盲法，由麻醉準備間麻醉醫師和護士共同給予麻醉前藥物，手術間麻醉醫師并不知情。Ⅰ組靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，Ⅱ組靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg，Ⅲ組口服咪達唑侖糖水0.5 mg/kg。Ⅰ組和Ⅱ組給藥后5 min，Ⅲ組給藥后20 min轉運入手術室。入室后由另一名麻醉醫師監測SpO2、心率和呼吸頻率，采用Funk等[3]術前評分法評估患兒鎮靜評分、情緒評分、與父母分離的抵抗評分、面罩誘導抵抗評分，（見表1，鎮靜評分2分或以上，余各評分達3分或以上為滿意），并實施麻醉。以純氧6 L/min、七氟烷6%～8%吸入誘導，2～3 min觀察患兒下頜松弛，無體動反應時置入喉罩，保留自主呼吸，監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）并記錄其最高值，如果PETCO2＞55 mmHg則手動輔助通氣；術中吸入3%～5%七氟烷維持麻醉，切皮前3 min靜脈注射芬太尼1 μg/kg以維持麻醉及減輕術后疼痛；手術結束前5 min停止吸入七氟烷，結束時拔除喉罩，觀察自主呼吸良好，SpO2＞95%，送入麻醉恢復室。

1.3 觀察指標

手術室內觀察指標包括入室后Funk鎮靜評分、心率、呼吸頻率、SpO2、PETCO2最高值；麻醉恢復室采用5級躁動評分評估患兒在恢復室的狀態（1分，入睡；2分，清醒，安靜；3分，急躁，哭鬧；4分，無法安撫的哭鬧；5分，驚恐不安，譫妄；4分以上為躁動）[4]，記錄停藥至患兒第一次哭或肢體活動的時間為蘇醒時間。Aldrete麻醉蘇醒評分[5]9分以上作為出恢復室標準，記錄患兒恢復室停留時間。

表1 Funk鎮靜評分

采用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料以“x±s”表示，三組比較采用方差分析，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組入室后心率、呼吸頻率、SpO2、PETCO2最高值、蘇醒時間比較

三組入室后心率、呼吸頻率組間比較無統計學意義（P ＞ 0.05）； Ⅱ組 SpO2低于Ⅰ組、Ⅲ組（P ＜ 0.05），但均在安全范圍；II組PETCO2最高值與Ⅰ組、Ⅲ組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；三組手動輔助通氣例數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；蘇醒時間Ⅰ組和Ⅱ組均短于Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組入室后Funk鎮靜評分、蘇醒期躁動評分比較

Funk鎮靜評分Ⅱ組優于Ⅰ組和Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖1。三組蘇醒期躁動評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見圖2。

1.4 統計學方法

表2 三組入室后心率、呼吸頻率、SPO2、PETCO2最高值、蘇醒時間比較

圖1 入室后Funk鎮靜評分

2.3 三組鎮靜滿意率、情緒滿意率和與父母分離滿意率比較

鎮靜滿意率、情緒滿意率和與父母分離滿意率組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），II組面罩誘導滿意率為90%，顯著高于I組和III組（P＜0.05）。見圖3。

3 討論

圖3 三組滿意率比較

焦慮和恐懼是術前小兒較常見的情緒應激反應，常發生于與父母分離后和醫護人員相處時，尤其是吸入麻醉面罩誘導時，多表現為呻吟、哭鬧、甚至抗拒醫護人員的治療操作，還可能導致患兒長久的心理創傷如惡夢、飲食障礙、分離焦慮癥、夜尿、冷漠及“恐醫癥”等[6]。為了減輕患兒術前的情緒應激反應，麻醉醫生采取了多種措施，如增加與患兒術前交流、錄像放映、模型演示、看故事書、玩具和手術室參觀及應用術前藥物[7-10]。Arai等[11]研究發現藥物干預鎮靜及合作效果優于父母陪伴及其他非藥物措施，Kzaka等[12]研究表明父母陪伴等非藥物措施可減少鎮靜藥物用量。

咪達唑侖具有較好的鎮靜催眠和順行性遺忘作用，常口服給藥，但起效緩慢，通常需要20～30 min，另外肝臟首過效應導致藥物生物利用度低，劑量需求個體差異較大，鎮靜滿意率為50%～60%[4]。靜脈給藥可避免口服用藥缺點。

如圖1和圖3所示，入室后Funk鎮靜評分Ⅱ組優于Ⅲ組，三組鎮靜滿意率、與父母分離滿意率和情緒滿意率比較差異無統計學意義。Ⅱ組面罩誘導滿意率為90%，顯著優于Ⅲ組，可能因為麻醉誘導時需將面罩直接和患兒頜面部接觸，相對于與父母分離等其他應激因素，抵觸情緒更強，應激反應大。這也說明靜脈注射咪達唑侖（0.08 mg/kg）對小兒術前鎮靜的強度和效果最優。

七氟烷血氣分配系數低，用于小兒吸入麻醉誘導和蘇醒比較快，但其蘇醒期躁動發生率較高，甚至高達53%[2]，具體機制尚不十分確切。本研究結果顯示，三組蘇醒期躁動評分比較差異無統計學意義，較Surendar[2]和姜雪鶯等[4]研究報道低，可能因為芬太尼為強阿片類藥物，與鎮靜催眠藥物有協同作用。靜脈注射芬太尼1 μg/kg作為疝囊結扎術畢鎮痛措施，可顯著提高痛閾，增強咪達唑侖鎮靜效果，降低七氟烷蘇醒期躁動的發生率[13]。

結果顯示，三組入室后心率、呼吸頻率差異無統計學意義；與III比較，II組SpO2低于III組，PETCO2最高值高于III組，說明咪達唑侖采用靜脈注射比口服起效快，呼吸抑制更強，但SpO2均在安全范圍。三組術中手動輔助通氣的次數比較無統計學意義，蘇醒時間I組和II組均短于III組，說明靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg是安全的。相對口服用藥，靜脈用藥劑量小，起效和代謝快，蘇醒時間明顯縮短。

綜上所述，小兒七氟烷麻醉術前靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg起效快，術后蘇醒用時少，安全性好，可提高小兒依從性，達到更好的鎮靜效果。