橈骨遠端C型骨折掌側鎖定鋼板與外固定架的療效比較

李志陽 張新營 陳永彩 袁正江

橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端關節面3 cm 以內的骨折[1-2]。此處為松質骨和密質骨移形區域，當受到外界暴力時易發生斷裂[3-5]。橈骨遠端骨折是臨床上最常見的骨折之一，發病率約為17%。隨著社會逐漸老齡化，骨質疏松人群增加，橈骨遠端骨折發生率逐年增加。按照AO/ASIF分型，橈骨遠端骨折分3種，其中C型為完全關節內骨折。此型骨折關節面損傷最嚴重，患者腕關節功能恢復最困難[6-10]。單純傳統夾板、石膏外固定難以形成有效固定，極易造成復位丟失，使骨折塊之間無法穩定，導致骨折畸形愈合以及腕關節功能障礙[11-13]。

目前，對患者進行手術復位，術中盡可能恢復橈骨遠端關節面完整，恢復橈骨長度、橈骨掌傾角、尺偏角，并在術后采取正確的康復鍛煉，是治療橈骨遠端骨折，尤其是 C 型骨折的有效方法[4，7，14]。外固定架或掌側鎖定鋼板是治療橈骨遠端C型骨折最常采用的手術方法[15-19]。我們對2014年10月到2017年10月收入我院的橈骨遠端C型骨折患者分別采用外固定架或掌側鎖定鋼板進行治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均為橈骨遠端C型骨折。納入標準：①橈骨遠端C型新鮮骨折；②采用外固定架或掌側鎖定鋼板治療；③患者依從性好，隨訪資料完整。排除標準：①病理性骨折、陳舊性骨折、內固定物周圍骨折的患者；②既往患側腕關節功能障礙或腕關節、橈骨遠端畸形患者；③合并神經、血管損傷或多發傷的患者；④長期應用激素、具有風濕免疫系統疾病等影響骨代謝疾病的患者；⑤合并重要器官損害，無法耐受手術的患者；⑥依從性差，無法完成隨訪的患者；⑦其他不符合納入條件的患者。

本組共納入30例患者。其中，男性12例，女性18 例；年齡 50～72 歲，平均（59.89±6.60）歲；C1 型 12例，C2型9例，C3型9例。本組中21例為摔傷，9例為交通事故傷，均為閉合新鮮骨折。

按手術方法不同，隨機分組。①掌側鎖定鋼板組：16 例（男 5 例，女 11 例），平均（59.52±7.04）歲；C1型7例，C2型5例，C3型4例。②外固定架組：14 例（男 7 例，女 7 例），平均（60.31±6.29）歲；C1 型5例，C2型4例，C3型5例。所有手術均為同一團隊完成，兩組一般資料無明顯差異，具可比性（P＞0.05）。

1.2 手術方法

患者均為臂叢麻醉或全麻，仰臥位，患肢外展置于手術臺上，患肢上臂近端上止血帶。

1.2.1 掌側鎖定鋼板組

麻醉，常規消毒鋪巾，驅血、止血帶充氣加壓。取腕關節掌側Herry入路，切開皮膚及皮下組織，游離顯露橈動脈。沿橈側腕屈肌和橈動脈之間切開筋膜，牽開保護橈動脈，顯露旋前方肌。沿橈骨遠端橈側邊骨膜下剝離旋前方肌并向尺側牽開。暴露骨折斷端，清除骨折斷端間血腫，牽引骨折遠端并手法復位骨折，克式針臨時固定，C型臂透視見骨折復位滿意、關節面基本平整后，取橈骨遠端掌側鎖定鋼板和鎖定螺釘固定骨折。若患者關節面塌陷或閉合復位失敗，于橈骨遠端背側經皮打入克氏針，通過克氏針撬撥復位骨折。骨缺損患者術中必要時可給予植骨。

1.2.2 外固定架組

麻醉后，常規消毒鋪巾，驅血、止血帶充氣加壓。前臂輕度旋前并使腕關節尺偏并稍掌屈，通過第2掌骨打入2枚Schanz螺釘，方向垂直于骨干，并與手背呈45°。然后通過橈骨骨折近端打入2枚Schanz螺釘，方向垂直于橈骨干與前臂呈45°。C臂透視下定位遠端雙球關節，使之位于頭月關節水平線上，并通過外固定架牽拉復位骨折，再次C臂透視骨折復位滿意，擰緊釘夾及雙球關節。若患者關節面塌陷或閉合復位失敗，于橈骨遠端背側經皮打入克氏針，通過克氏針撬撥復位骨折。骨缺損患者術中必要時可給予植骨。

1.3 術后處理

兩組患者術后常規使用頭孢西丁3 d以預防感染。術后2～3 d換藥1次，術后14 d拆線。

1.3.1 掌側鎖定鋼板組

術中骨折固定穩定的患者，術后不需要輔助石膏外固定。術后第1天即可開始患側手指屈伸、分指、并指、握拳等主動活動，以及腕關節屈伸、旋轉等被動活動；術后2周開始腕關節主動活動。

其余患者術后輔助掌側石膏托固定2周。術后第1天開始患側手指屈伸、分指、并指、握拳等主動活動。術后2周在疼痛能夠忍受的范圍內，開始患側腕關節的屈伸、旋轉等被動活動。術后4周根據患者X線復查情況決定是否開始腕關節主動活動。

1.3.2 外固定架組

C1型干骺端穩定的患者，術后3周擰松外固定架遠端雙球關節，在疼痛能夠忍受范圍內，開始患側腕關節被動活動；術后6周開始患側腕關節主動活動。其余患者根據X線復查情況，4周左右擰松雙球關節，在疼痛能夠忍受的范圍內開始患側腕關節被動活動，術后6周開始患側腕關節主動活動。所有患者術后8～10周拆除外固定架。

1.4 觀察指標

所有患者術后隨訪1年。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間，以及術后并發癥發生率。末次隨訪時測量患側腕關節活動度，橈骨掌傾角、尺偏角，患側握力與健側握力比值，以及患側腕關節Gartland-Werley評分。

1.5 統計學分析

本研究采用Stata12.0統計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，計數資料以發生率表示，采用卡方檢驗進行組間比較。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

統計結果顯示，掌側鎖定鋼板組手術時間長于外固定架組，術中出血量多于外固定架組，但末次隨訪時橈骨掌傾角、尺偏角恢復水平優于外固定架組（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間、末次隨訪時患側腕關節屈伸、旋轉活動度、患側握力與健側握力比值，患側腕關節Gartland-Werley評分均未見明顯差異（P＞0.05）；兩組患者均未發生術后并發癥（圖 1）。

圖1 兩組患者各觀察指標的比較Fig.1 Comparison of each observation index between the 2 groups

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床上最為常見的骨折類型之一[20-23]。隨著老年骨質疏松人群的增多，橈骨遠端骨折的發病率逐漸升高[4-7]。絕大多數橈骨遠端骨折為低能量損傷，患者摔倒時手撐地后暴力傳導，關節面相互碰撞而造成骨折[8-13]。橈骨遠端為松質骨與密質骨交界區，骨質疏松時骨小梁稀疏，受到外界暴力后，關節面相互擠壓碰撞，關節面的骨質更易造成損傷，嚴重時可出現完全關節內骨折，即橈骨遠端C型骨折[9，24]?？梢姡瑯锕沁h端C型骨折常見于骨質疏松人群。這種類型的骨折由于累及關節，嚴重影響患者的腕關節功能，如果不及時治療，患者腕關節功能受限，將嚴重影響日常生活。目前認為，如果患者無手術禁忌，橈骨遠端C型骨折建議手術治療。手術的目的是盡可能恢復關節面的完整，恢復橈骨長度、橈骨掌傾角、尺偏角，并予以堅強固定。術后采取正確的康復鍛煉，最大程度恢復患者腕關節功能[14-17]。

由于橈骨遠端背側有多根肌腱通過，如采用背側入路，并將鋼板置于背側，易造成術后肌腱激惹，嚴重時可能使肌腱發生斷裂，影響手術療效，并使患者常感覺腕關節不適[8，15]。因此，目前臨床上多采用掌側入路，將鋼板置于掌側。對于外固定架和掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端C型骨折，已有多篇報道，均可達到較好的療效。為對照上述兩種手術方法的優劣，我們進行了本次隨機對照研究，設計了嚴格的納入和排除標準[2-11]。

結果顯示，外固定架組的手術時間明顯短于鎖定鋼板組，術中出血量也明顯小于鎖定鋼板組。說明外固定架的手術風險要低于掌側鎖定鋼板治療。但是患者末次隨訪時，外固定架組患者橈骨掌傾角、尺偏角低于鎖定鋼板治療組患者，說明外固定架對于橈骨遠端C型骨折的固定效果低于鎖定鋼板，術后易造成復位丟失。但是，術后兩組患者在腕關節屈伸、旋轉活動度、患側握力與健側握力比值，以及患側腕關節Gartland-Werley評分等方面，均無明顯統計學差異，表明外固定架組患者的這種復位丟失并沒有明顯影響患者的腕關節功能。兩組患者的骨折愈合時間無明顯統計學差異，說明兩種手術方法均不會破壞骨折局部的血供。

4 小結

對于橈骨遠端C型骨折，采用外固定架治療的手術風險小于采用掌側鎖定鋼板。外固定架固定骨折的牢固程度不如掌側鎖定鋼板，會造成術后患者一定程度的復位丟失。但是，這種復位丟失并不影響患者的腕關節功能恢復。由于本組納入的樣本量較小，今后仍需要大樣本量的多中心的隨機對照研究，以進一步補充論證。