壽險公司保險欺詐風險防范對策研究

趙清海 沈金城 王曦

【摘 要】本文在此背景下針對壽險公司當前的防范保險欺詐風險的實際現狀及存在問題進行分析，通過分析國外各國的防范欺詐措施與制度，對其進行借鑒，以此來提出有利于壽險公司進行保險欺詐風險防范的相關措施和建議。

【關鍵詞】壽險公司；保險欺詐；風險防范

一、壽險公司防范保險欺詐風險現狀分析

（一）基本情況

1.保險監管部口建章立制

為做好打擊保險欺詐工作，中國保險監督管理委員會稽查局設立了打擊保險欺詐犯罪行為的辦公室，各保險監管部口在稽查處設立了專口科室，具體負責保險欺詐的風險防范和處置工作。

2.建立反欺詐信息平臺

我國開始利用電子信息技術，建立信息共享平臺，如北京建立了“北京市機動車保險風險信息系統”，上海也建立了類似的信息共享平臺，在建立這些平臺時，行業協會、保險公司、交管部門甚至公安部門都聯合起來，利用電子信息技術，建立起數據庫，可以高效預防和制止保險欺詐的發生。

3.實行打擊保險欺詐案例發布制度

為引導社會公眾正確認識保險欺詐的危害性，增強消費者反欺詐的意識和能力，中國保險行業協會于2014年面向全行業征集2013年度經人民法院審理結案的典型保險欺詐案例，共收到相關案例120余件，經專家評審委員會評選，綜合考量案件情節、作案手段、涉案金額、保險險種以及判決結果等多種因素，評選出十起反保險欺詐案例，并召開新聞發布會，向全社會發布，引起了社會的廣泛關注，取得了良好的杜會效果。

（二）存在問題

1.缺乏反欺詐人才培養

首先壽險公司缺乏對保險反欺詐專業人才的培養，進行保險反欺詐基本就靠核賠人員的經驗，在出險時憑自己多年的工作經驗，來初步判斷該案件是否存在保險欺詐，而且我國沒有專門的部門或者機構來進行保險反欺詐人才培訓，部分保險公司內部培訓機構會進行相關知識普及，但是沒有形成體系，對于保險反欺詐來說還遠遠不夠。

2.司法環境存在缺陷與不足

我國目前有《保險法》、《刑法》、《關于保險詐騙未遂能否按犯罪處理問題的答復》、《健康保險管理辦法》等與保險欺詐相關。但我國的對保險欺詐的現行法律法規體系中仍存在不完善之處。

3.反欺詐信息平臺有待完善和統一

當下壽險公司所建設的信息反欺詐信息平臺只是區域性的，沒有形成全國統一的數據庫，而且這些數據庫統計的數據范圍過于狹窄，建立的數據處理系統也不夠先進，數據處理能力不足，這些都制約了保險欺詐識別的效果，因而這些區域性的信息平臺還不夠完善，有待今后的進一步提高。

4.多部門合作的力度留待加強

當前，壽險公司在保險欺詐風險防范工作還只是行業內一頭熱，保險業外的其他部口根本就沒有把打擊保險欺詐作為一項主要工作來抓，有個別公安機關有了案子也往往以沒有確鑿證據為由不給予立案。

（三）典型案例分析

劉某于2010年8月4日購買平安公司推出的人身意外險，同年12月15日突然向保險公司索賠，原因是在工作中意外受傷，醫院治療團隊給出了腿部截肢的治療方案，劉同意手術，然后要求傷殘保險金理賠，條件為20萬元賠償。

保險公司經過調查相關醫療記錄，會見被保險人驗傷，目睹受傷截肢的真實情況，調查人員對病歷記錄的真實性產生了懷疑，從側面調查發現醫療環節中有一名參與的醫生與投保人是遠房親戚關系，涉案醫生動員各方力量，偽造病歷中的所有時間，偽造病歷時間，而當時業務人員簽訂保險合同時并沒有核實被保險人的真實狀況，并當場給被保險人發放了保險卡，為投保人騙得保費創造了條件。

此案處理辦法為：拒賠，終止合同。主治醫生的可恥違規行為當然得到了醫院領導通報，而且醫院也因內部管理漏洞百出，保險公司選擇放棄與該醫院的定點協議。此單的業務人員也引咎辭職。

雖然保險公司及時追究，一追到底的行動，挽回了對保險公司造成的損失，但是可以看到在處理過程中并沒有對投保人追究相應的法律責任，這可能是由于保險公司認為法律部門不會受理此案所造成的。但恰恰就是因為處理上的這一點小疏忽，才使得保險欺詐現象中投保人的心理成本有增無減。

二、國外防范保險欺詐風險經驗總結

（一）英國應對保險欺詐采取措施及經驗借鑒

英國是世界上較早采取先進的手段嚴厲打擊保險欺詐的國家，主要有以下幾點做法：一是設立反保險欺詐與犯罪局。二是保險公司內部設立保險欺詐風險防范部門，加強員工的內部培訓，做好保險欺詐案件風險的防范。三是引入市場機制，由保險欺詐商務調查公司專門開展調查。

（二）美國應對保險欺詐采取措施及經驗借鑒

首先，美國相繼制定了一系列法律法規，為反欺詐工作的有效開展提供了強有力的法律后盾。

其次，美國于1993年由政府機構、執法機構、保險公司、學術機構以及消費者組織等共同發起成立了全美保險反欺詐聯盟。另外還出版各州反欺詐局的詳細報告與相關數據。

（三）日本應對保險欺詐采取措施及經驗借鑒

日本在防范保險欺詐風險上主要依靠設立的日本財產保險協會和日本人壽保險協會來做主要工作；二是建立保險欺詐案件數據資料庫。日本對保險欺詐犯罪調查研究較為深入，善于運用數據統計來反映問題。三是建立保險行業與警察、司法機關的關系，互通信息，加強合作。

三、加強壽險公司保險欺詐風險防范的對策建議

（一）加強內部管理與自查、審計，提高員工素養

在保險反欺詐實踐中，其實很多案例并不是因為保險公司制度上的缺陷，而是由于管理上的不嚴格造成的，所以，保險公司要加強內部管理，保證各項規章制度的貫徹執行，尤其是理賠、核賠環節，更要注意加強管控，如在核賠環節可以采用雙人核賠，一方面可以增加核賠的準確性，另一方面也可以讓兩人相互監督，還可以建立一套數據系統，一旦賠付完成后，即將賠付信息輸入系統，可全國查詢，避免該索賠人異地騙賠。

（二）加強保險監管與內外部建設

保險公司需要注重內部與外部的建設。保險專業人員要設計恰當的保險產品，考慮引起保險欺詐的微小因素，慎重地將產品投入市場。提高公司保險從業人員的專業性，和職業操守與修養，定期進行員工培訓與考核，尤其是反欺詐人才的培養。

（三）聯合保險行業協會發揮協調作用

保險行業協會要在壽險公司的保險欺詐險防范中發揮好組織協調作用，切實承擔起反保險欺詐的服務職責。一是壽險公司要加強與公安等有關部口的合作，建立好聯動機制，形成內外聯動的反保險欺詐組織體系；二是壽險公司要按照保險監管部口的要求，聯合行業協會建立好反欺詐信息共享平臺，利用好信息技術進行反欺詐；三是壽險公司要發揮好宣傳教育的作用，采用開展專項宣傳、利用各類媒體、建立反保險欺詐網站、開辟專欄等形式做好反保險欺詐的有關知識的宣傳教育，引導保險消費者正確認識保險欺詐的危害性；四是壽險公司與行業協會之間應當設立保險欺詐舉報熱線，建立反保險欺詐舉報制度，鼓勵企業員工參與反保險欺詐工作。

【參考文獻】

[1]孫菊，甘銀艷.合作治理視角下的醫療保險反欺詐機制：國際經驗與啟示[J].中國衛生政策研究，2017，10（10）：28-34.

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