不同年齡段急性心肌梗死病人臨床特點分析

近年來,隨著我國人口老齡化,城鄉居民生活水平的提高及不良生活方式的影響,急性心肌梗死發病率逐漸增高,其發病年齡同時具有低齡化及高齡化趨勢。各年齡段急性心肌梗死病人具有不同的臨床特點,本研究通過分析不同年齡段急性心肌梗死病人臨床特點的差異,為臨床醫生早期識別、早期治療急性心肌梗死病人提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究人群 2014年6月至2017年5月期間在西安醫學院第二附屬醫院住院治療的急性心肌梗死病人共960例,其中男684例,女276例。年齡28～92歲,平均(60.8±10.3)歲。入選標準:符合心肌梗死第三次全球統一定義對心肌梗死的診斷標準[1]。根據年齡將病人分為4組:<55歲組(264例);55～64歲組(300例);65～74歲組(256例);≥75歲組(140例)。

1.2 調查資料 通過查閱病歷采集信息,采集的信息包括病人的基本信息(包含病人姓名、性別、年齡、身高、體質量等)、臨床癥狀、既往史、個人史、家族史等。臨床癥狀評估包括持續性胸痛(≥20 min)、大汗、惡心、嘔吐、心悸、乏力、氣短、放射痛、上腹痛、暈厥等。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計數資料以構成比表示,組間比較采用卡方檢驗。采用雙側檢驗,以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組臨床基本特征比較 隨著年齡的增加,女性急性心肌梗死病人的比例增加,ST段抬高型心肌梗死的比例下降,各組之間差異均有統計學意義(P均<0.05)。隨著年齡的增加,各組既往心肌梗死史的比例、既往經皮冠狀動脈介入或旁路移植史的比例差異無統計學意義(P>0. 05)。吸煙史、血脂異常史和早發冠心病家族史病人的比例隨著年齡增加而下降,合并高血壓的比例隨年齡增加而增加,各組之間的差異均有統計學意義(P均<0. 05)。不同年齡組間合并糖尿病比例差異亦有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 臨床癥狀的比較 在960例急性心肌梗死病人中,隨著年齡的增加,出現持續前胸劇痛、大汗和放射痛的比例減低,各組之間的差異有統計學意義(P均<0. 05)。各組之間出現胸悶、氣短、惡心嘔吐、心悸、乏力、短時心絞痛多次發作的比例差異均無統計學意義。見表2。

表1 各組之間臨床基本特征的比較(n,%)

續表1：

項目<55歲組(n=264)55～64歲組(n=300)65～74歲組(n=256)≥75歲組(n=140)趨勢性χ2P 吸煙史有188(71.2)179(59.6)103(40.1)43(30.5)無76(28.8)121(40.4)153(59.9)97(69.5)83.41<0.001高血壓病史有114(43.2)168(56.0)150(58.6)82(58.8)無150(56.8)132(44)106(41.4)58(41.2)11.840.001血脂異常史有29(10.8)26(8.8)19(7.3)6(4.2)無235(89.2)274(91.2)237(92.7)134(95.8)5.570.018糖尿病史有39(14.6)64(21.2)62(24.4)29(20.6)無225(85.4)236(78.8)194(75.6)111(79.4)4.190.041早發冠心病家族史有19(6.9)13(4.4)5(1.7)2(1.2)無245(93.1)287(95.6)251(98.3)138(98.8)11.320.001

表2 各組之間臨床癥狀的比較(n,%)

3 討論

近年來,隨著我國經濟的飛速發展和城鄉居民生活水平的提高,吸煙、油膩飲食、缺乏運動等不良生活方式成為普遍現象,肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等心血管危險因素的患病率也隨之增加,急性心肌梗死發病率逐漸增高。發病人群仍以男性居多,但隨著年齡增加,女性心肌梗死病人比例增高。本研究顯示,≥75歲人群中,女性心肌梗死比例達49%。這與絕經后女性失去了雌激素的保護作用有關。“護士健康研究”是觀察激素和冠心病關系的最大的前瞻性隊列研究,該研究結果顯示,雌激素可降低40%冠心病風險[2]。目前研究認為，雌激素通過多種作用途徑減少婦女對冠心病的易感性：(1)通過影響脂質代謝活動降低血清中低密度脂蛋白和甘油三酯水平,升高高密度脂蛋白水平,減少脂蛋白(a)[Lp(a)]水平;(2)通過對動脈壁細胞的直接作用保護內皮細胞和平滑肌細胞的正常結構和功能;(3)對糖代謝和血壓的影響以及對細胞因子和生長因子的作用也間接地保護婦女心血管系統。因此絕經期后女性為避免心肌梗死的發生,更應該防治高血壓、糖尿病及高脂血癥等冠心病高危因素。

我國急性心肌梗死病人中吸煙的比例很高,吸煙會導致罹患急性心肌梗死等疾病的風險增加,盡早戒煙可降低心肌梗死病人的死亡率。本研究中,<55歲組病人中吸煙的比例達71.2%。此前我國的INTER-HEART研究顯示[3],高達58.2%的心肌梗死病人吸煙。而這一數字在美國和瑞典僅占1/3左右。由此可見,我國的控煙任務任重道遠。

高血壓是急性心肌梗死發病的獨立危險因素。且隨著年齡增加,心肌梗死合并高血壓的比例增大。在≥75歲的心肌梗死病人中,高達58.8%的病人合并高血壓。高血壓可促進動脈粥樣硬化,據報道,當收縮壓>160 mmHg和(或)舒張壓>95 mmHg時,患冠心病的危險會明顯增加,而當血壓僅降低5～10 mmHg時,高血壓病人的心血管疾病及其并發癥的發生率就會顯著降低。因此降壓治療對減少冠心病的發病有積極的意義。

心肌梗死合并糖尿病的比例不容忽視。本研究顯示,急性心肌梗死病人合并糖尿病比例達20%。糖尿病在冠心病的發生、發展和預后方面都起著重要作用。一方面內源性胰島素分泌不足,可降低脂質清除率及血管壁溶酶體脂肪酶系活性而加速動脈粥樣硬化的發生發展。血糖升高能引起血管內皮損傷加速,使原本已發生病變的血管收縮、甚至狹窄,而且因糖尿病病人血管內皮功能下降,血小板聚集加速,可導致血栓形成。另一方面,胰島素抵抗會直接或間接促進動脈粥樣硬化的發生。總之,糖尿病與冠狀動脈病變的發生存在明顯相關。因此,對糖尿病病人除積極控制高血糖外,更應全面預防心血管危險因素，對血管病變進行早期干預,防止動脈粥樣硬化進一步加重。

合并血脂異常的比例在<55歲組病人中達10.8%。心肌梗死的發生與血脂異常有著密切的關系。冠狀動脈粥樣硬化是心肌梗死的基本病因,而動脈粥樣硬化的重要機制之一是血脂浸潤學說。目前普遍認為,冠脈病變的嚴重程度,取決于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的易損性,與斑塊的大小無直接關系。而易損斑塊的破裂,并在此基礎上繼發血栓形成是心肌梗死發病的主要病理基礎。

早發冠心病家族史是急性心肌梗死的一個重要的危險因素。有研究表明,年輕病人的遺傳背景很重要,有早發心血管疾病家族史的病人比例是年老組的2.75倍[4]。因此,有早發冠心病家族史的人群應提高警惕,預防心血管危險因素,避免不良生活方式,定期體檢,出現冠心病癥狀應立即就醫。

本研究發現,隨著年齡的增加,典型心肌梗死癥狀，如胸痛、大汗、放射痛的比例逐漸降低,在≥75歲的病人,近半數無胸痛癥狀。值得一提的是,有研究表明,老年心肌梗死病人中,以氣短為臨床表現的比例較年輕人群明顯升高(40.18%比15.05%)[5]。本研究中,在≥75歲的心肌梗死病人中,有24.5%的病人出現氣短癥狀，這與老年病人病情危重、基礎疾病較多,常并發急性心力衰竭、心律失常,或合并肺部疾病等有關。故對老年病人出現不明原因氣短癥狀應高度警惕急性心肌梗死的發生。

研究顯示,心肌梗死癥狀不典型病人的病死率是典型病人的2倍[6]。故在心肌梗死癥狀出現后應盡快就醫,可縮短再灌注治療時間,降低心肌梗死的病死率。老年心肌梗死病人從發病到醫院就診平均間隔時間為9 h,而年輕人平均為4～5 h。這與老年病人的心肌梗死癥狀不典型有直接關系。

本研究的局限性:本研究為回顧性分析,跨越年度較大,剔除資料不全病例,可能存在選擇性偏倚。且調查對象均來自住院診治的急性心肌梗死病人,未包含院前病死的心肌梗死病人,因此不能代表所有心肌梗死病人。也未做健康人群的對照組選擇配對,這些因素均會對結果產生一定影響,在以后的研究中加以改進。