藥物涂層球囊與藥物涂層支架治療老年支架內再狹窄的有效性和安全性

隨著我國介入心臟病學的發展,經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已經成為冠心病治療的主要手段,近10年來行PCI人數的年均增長率高達20%～30%[1]。隨著介入器材和介入技術迅猛發展,PCI治療的方式不斷豐富,包括傳統單純球囊擴張、切割球囊成形術、藥物球囊擴張、金屬裸支架等。隨著治療例數的增加,PCI的治療中也遇到了新的挑戰,如單純經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)再狹窄率高達30%～60%,裸金屬支架(BMS)置入術后再狹窄率可達30%,藥物洗脫支架(DES)置入術后再狹窄率達5%～10%[2]。如何有效治療支架內再狹窄(in-stent restenosis, ISR)成為新的挑戰。目前藥物涂層球囊與藥物涂層支架在治療ISR中均有研究報道。但是隨著我國人口的老年化,老年ISR患病率也隨之增加,同時老年病人由于基礎疾病多、血管條件差等因素,為ISR的治療帶來了巨大的挑戰。為此本中心開展了關于藥物涂層球囊與藥物涂層支架治療老年ISR病人的有效性和安全性研究,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2015年1月至2016年12月就診于新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心冠心病二科的病人。納入標準:(1)年齡>60歲;(2)DES置入術后再狹窄,Mehran 分型Ⅰ～Ⅳ;(3)參考血管直徑為2.5～4.0 mm,病變長度≤30 mm;(4)直徑狹窄程度≥70% 或≥50% 并有心肌缺血證據。排除標準:(1)1周內急性心肌梗死;(2)分叉病變邊支≥2.5 mm;(3)靶血管彌漫性血栓;(4)嚴重慢性心功能衰竭或NYHA Ⅳ級;(5)嚴重心臟瓣膜病變;(6)介入術前6個月內發生腦卒中。

1.2 病例分組 研究采用隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial,RCT)方法,應用SAS 6.12的PROC PLAN過程完成程序編寫和隨機化操作,病例按進入臨床的先后順序隨機分為球囊治療組和支架治療組,按1∶1比例分配入組。

1.3 手術方式 球囊治療組:采用紫杉醇釋放冠脈球囊(SeQuent Please),于病人右側橈動脈局部浸潤麻醉后,用Seldinger穿刺技術,選擇多功能造影導管分別行左右冠脈造影,多體位投影評估,明確狹窄血管;采用指引導管送至冠脈口,送Runthrough NS導絲通過原支架內狹窄處至遠端,送Ryujin球囊至原支架內狹窄處,由遠及近先后預擴張,閉塞開通后,選用SeQuent Please藥物球囊,送至原支架內狹窄處擴張,持續45 s,再次造影狹窄消失;術畢撤出導管、導絲,腕部加壓包扎。支架治療組:采用雅培洗脫支架(XIENCE),于病人右側橈動脈局部浸潤麻醉后,用Seldinger穿刺技術,選擇多功能造影導管分別行左右冠脈造影,多體位投影評估,明確狹窄血管;送TREK球囊至狹窄處進行預擴張,選用支架送至原支架內狹窄處多體位投影釋放,送后擴張球囊(NC TREK)于原支架內后擴張,再次造影;術畢撤出導管、導絲,腕部加壓包扎。登記所有病人,術后隨訪8個月(圖1)。

1.4 評價指標 (1)主要結局指標:主要心臟不良事件發生率、靶病變血運重建率、血栓形成率。(2)次要結局指標:參考血管直徑、最小管腔直徑,采用數字化平板血管造影機對造影結果進行定量冠狀動脈造影分析。

注:A1:右冠狀動脈中段支架內80%局限性狹窄；A2:藥物球囊植入術中；A3:藥物球囊植入后；A4:8個月后隨訪造影結果;B1:左前降支支架內狹窄(次全閉塞)；B2:藥物支架植入術中；B3:藥物支架植入后；B4:8個月后隨訪造影結果。圖1 典型病例造影結果圖

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件對研究數據進行統計分析,2組計量資料比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗;P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 球囊治療組和支架治療組均分別納入30例病人,年齡60～72歲,隨訪過程中球囊治療組丟失1例,支架治療組丟失2例,最終球囊治療組納入29例病人,支架治療組納入28病人進入統計分析,2組病人一般資料比較,差異無統計學意義,具有可比性。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組主要結局指標比較 球囊治療組與支架治療組主要心臟不良事件的發生率分別為6.8%和10.1%,差異無統計學意義(P>0.05)。球囊治療組與支架治療組靶病變血運重建率分別為6.8%和21.4%,差異有統計學意義(P<0.05)。血栓形成率球囊治療組為0,支架治療組為3.5%,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人主要結局指標比較(n,%)

2.3 2組次要結局指標比較 2組間參考血管直徑、最小管腔直徑差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組病人次要結局指標比較

3 討論

目前,治療ISR的主要手段包括單純球囊擴張術、切割球囊擴張術、冠狀動脈斑塊旋磨術、再次支架植入術及血管內放射治療等。2014年ESC/EACTS指南推薦使用藥物球囊治療ISR,證據等級為Ⅰ類A級。同時綜合2009年RESERCH的研究和2014年PEPCAD China ISR的結果可以發現藥物球囊在ISR治療中的優勢。2009年RESERCH研究納入了132例ISR病人，隨機分為支架治療組和球囊治療組,主要結局指標為晚期管腔丟失,6個月后隨訪發現支架組管腔丟失為(0.38±0.61) mm,球囊組為(0.17±0.42) mm(P=0.03);在繼續隨訪12個月后,主要心臟不良事件在支架組和球囊組分別為22%和9%(P=0.08)[3]。最終研究得出結論，藥物球囊在ISR的治療上優于藥物支架。2014年中國的ISR研究,觀察的主要結局指標為9個月后晚期管腔丟失,以及12個月后臨床不良事件發生率,最終得出了球囊不劣于支架的結果[4]。球囊的具體優勢可能體現在球囊擴張狹窄段時釋放藥物,可保證高濃度藥物進入血管壁并維持不到1周時間,這樣既可以有效抑制早期平滑肌細胞的增殖,又不影響晚期損傷血管的再內皮化; 缺少了藥物載體,減少了支架置入后血管局部的炎癥反應;可保證高純度的藥物進人血管壁,且具有廣泛的藥物接觸面積[5]。本研究證實,藥物球囊和藥物支架均可有效治療老年ISR,并且均有良好的安全性,治療過程中2組病人均未發生與治療相關的不良反應。在藥物球囊與藥物支架對比中發現,2種治療方式在主要心臟不良事件和血栓形成率上無差異,但藥物球囊組病人靶病變血運重建率低于藥物支架組。在后續的分析中發現，發生主要心臟不良事件的病人,均合并有糖尿病。

ISR的機制主要是由于血栓的形成、炎癥反應、血管平滑肌細胞遷移和內膜過度增生。血栓主要是由于PCI后冠狀動脈內膜及中膜損傷,其內的膠原組織、組織因子暴露于血管腔中,支架本身引起血小板系統和凝血酶系統的活化,促進血液凝固;同時冠狀動脈機械性損傷后,會誘發炎性細胞浸潤及血小板聚集,它們將釋放多種細胞因子和生長因子激活血管中層平滑肌細胞,如果這些平滑肌細胞在修復過程中基因異常表達,遷移增生和分泌細胞外基質過度,均會導致內膜的過度增生[6]。ISR 的危險因素包括吸煙、增齡、糖尿病、血脂異常和高血壓等[5]。而老年病人更易合并有多種慢性疾病,因此對于老年ISR病人治療方案的選擇對于病人預后極為重要。本研究發現發生主要心臟不良事件的病人均合并有糖尿病,基于本次小樣本的研究,是否糖尿病病人無論采用哪種治療方案其心血管事件的發生風險都較其他人群升高有待一進步的研究。隨著我國人口的老年化,未來有待進一步開展針對老年病人大規模的臨床研究,探索藥物球囊在老年ISR中的治療作用。