B超聯合DSA下急診經皮腎穿刺造瘺治療急性梗阻性腎盂化膿的臨床效果

徐川 呂朋華 孫陵 王書祥 周文杰 顏波 黃文諾

急性腎盂化膿性感染的患者病情往往較重，內科治療效果差，需盡快引流膿液，快速控制感染。經皮腎穿刺造瘺（percutaneous nerphrostomy，PCN）是一種暫時或永久性解除尿路梗阻的微創手術，尤其適用于各種原因導致的急性腎盂化膿性感染、急慢性腎積水等。目前PCN常在B超、DSA或者CT下完成，但每一種操作均不足。國際上比較流行的操作方法是在B超引導聯合DSA透視下完成操作，能快速穿刺置管成功，且手術時間短，置管成功率高，射線曝光量少。我科在B超聯合DSA下行PCN治療急性梗阻性腎盂化膿患者31例，治療效果滿意，報告如下。

材料與方法

一、一般資料

選取2015年6月至2017年6月在我科接受急診PCN治療的31例急性梗阻性腎盂化膿的患者，其中單側造瘺27例，雙側造瘺4例。急性梗阻性腎盂化膿原因有結石性梗阻23例，惡性腫瘤（壓迫或侵犯）4例，雙J管置入術后4例。患者年齡29～78 歲，平均（51±13）歲。

二、診斷標準

患者經泌尿系B超、尿路造影或腹部CT等檢查確診為尿路梗阻。同時檢查血常規、尿常規提示白細胞計數明顯升高，出現感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象即可診斷為梗阻性腎盂化膿感染。如具備以下2個或者2個以上條件即可診斷為全身炎癥反應征象：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸頻率＞20 次/min 或 P（CO2）＜32 mmHg；外周血白細胞計數＞12×109/L 或＜4×109/L[1]。

三、治療方法

明確診斷后，盡快留取血、尿進行細菌培養及藥敏試驗，早期進行復蘇、支持治療、補充血容量，如血紅蛋白＜70 g/L，需要輸同型紅細胞，以提高攜氧能力，改善組織供氧。同時經驗性給予廣譜、高效抗生素進行抗感染治療。待培養結果出來后調整抗生素方案。如果血壓異常，可應用血管活性藥物，維持血壓穩定。在患者生命體征穩定的情況下，若同時符合以下標準：（1）沒有明顯的凝血功能障礙（血小板≥50×109/L，凝血酶原時間不超過正常值的50%）；（2）患者能俯臥位，配合手術的患者；（3）沒有嚴重的心肺功能障礙；應及早接受PCN治療。術前記錄患者的血白細胞計數（WBC）、中性粒細胞比例（NEUR）、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等感染性指標。本研究中31例患者術前血液、尿培養細菌陽性14例（45.2%），其中檢測出革蘭陰性桿菌10例，革蘭陽性球菌4例。其中大腸埃希菌8例，糞腸球菌2例，肺炎克雷伯桿菌2例，屎腸球菌2例。術后繼續予以抗感染及對癥治療，及時復查上述相關指標，并記錄術后3 d的上述感染性指標[2]。

四、PCN操作方法

所有患者均俯臥位于DSA床，穿刺部位消毒、鋪巾，所有操作均在局麻下進行。彩色多普勒超聲儀（SonoSite，Edge）的探頭頻率設定為 3.5 mHz。

穿刺點及進針方向的選擇：穿刺點一般選取腋后線與肩胛下線之間，第12肋骨下方約2～3 cm，從腎臟后盞的頂端進入集合系統。在B超實時引導下，用21G穿刺針穿刺腎臟中下組腎盞，穿刺成功后退出針芯，在透視下經穿刺針注入少量造影顯示擴張腎盂，換入0.018英寸（1英寸=2.54 cm）微導絲，退出穿刺針后順導絲置入穿刺套管針，確定鞘進入腎盞腎盂后即可撤出細導絲、內金屬針與擴張管，證實鞘位于腎盞腎盂后，從鞘內插入0.035英寸超滑導絲，退出鞘后換成8F引流管，撤出超滑導絲，經引流管注入造影劑，明確引流管位于腎盂內。固定外引流管，連接尿袋，結束手術。

五、統計學方法

運用SPSS 17.0軟件行統計學分析，計量資料WBC、NEUR、CRP 及 PCT 以均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

31例患者接受接受35次急診PCN均成功，手術成功率為100%。經引流后，術后3 d的WBC、NEUR、CRP和PCT水平較術前均明顯下降，差異均有統計學意義（表1）。PCN術后有9例患者出現一過性血尿，4位患者出現尿血，其中2位接受輸血治療，其余患者經過保守治療后癥狀好轉，無因手術原因死亡患者。典型病例見圖1。

表1 31例患者PCN術前、術后感染性指標比較

討 論

急性梗阻性腎盂化膿如果不及時引流，其引起的膿毒血癥及感染性休克的病死率高達28.3%～41.1%[3]。臨床上引起急性梗阻性腎盂化膿的原因很多，良性的原因主要為腎結石，惡性的原因包括腎盂輸尿管癌、后腹膜淋巴結轉移壓迫、鄰近臟器的腫瘤侵犯或壓迫等[4]。由于急性梗阻性腎盂化膿導致腎盂內壓力升高和腎功能受損的原因，抗生素通常很難通過血液到達病變部位，因此單純抗感染治療效果不甚理想。指南指出，緊急處理的關鍵在于盡早解除梗阻，可防止感染及腎功能進一步惡化。

PCN自1955年首次報道以來，已成為一個相對成熟的操作，具體適應證有尿路梗阻、積膿或腎盂化膿、經皮腎造口取石和其他內鏡操作等[5]。PCN可在B超、CT或X線下完成，以上方法各有優缺點，總體來說成功率均比較高。對于不同的醫生，可用以上儀器單獨完成操作，但以B超和DSA為多。也有將兩者相結合共同完成，常見的有B超聯合DSA或CT聯合DSA[6]。對于介入放射科醫生來說，在DSA透視下完成操作是其主要的手段。但是在DSA下操作屬于盲穿，術者根據的是經驗、骨性標志、術前CT定位或者術前靜脈腎盂造影來顯示腎盂，由于腎門處包括腎動脈和腎靜脈，這些組織在X線下均不可見。如果遇到腎盂輕-中度擴張的患者，可能需要多次穿刺，增加了血管以及腎組織損傷的概率，穿刺難度較高。而B超引導穿刺，一方面可以了解腎盂、腎盞擴張情況，為選擇最佳穿刺路徑提供參考，術前不需要檢查CT，可以節省患者費用；另一方面，有利于術者對穿刺方向、深度進行準確判斷，避開重要血管，在穿刺過程中實時觀察進針路徑和方向，及時調整穿刺方向；但B超也存在局限性，受脂肪、腸道氣體及腸內容物的干擾，視野比較局限，如果術中想進行雙J管置入則難以完成[7]。在DSA下穿刺成功后，在透視下經穿刺針注入少量造影劑，可清晰顯示腎盞、腎盂及梗阻上段輸尿管的形態，圖像直觀，操作方便，且可在透視下擴張通道，不至于將導絲拽出，甚至部分患者可以在DSA下行順行雙J管置入，而B超完成此類操作卻相對困難。我科于2015年6月引進B超后，將B超和DSA結合起來，B超用于穿刺引導，在DSA透視下用于放入引流管甚至順行性置入雙J管。

圖1 典型病例（男性，46歲，左腎結石雙J管置入術后急性梗阻性腎盂積膿）行經皮腎穿刺造瘺治療前后

本研究中31例患者術前血液、尿培養細菌陽性14例（45.2%），其中檢測出革蘭陰性桿菌10例，革蘭陽性球菌4例。其中大腸埃希菌8例，糞腸球菌2例，肺炎克雷伯桿菌2例，屎腸球菌2例。結合細菌培養結果示革蘭陰性桿菌特別是大腸埃希菌是梗阻性腎盂化膿的主要致病菌。有研究顯示，若抗感染早期抗菌藥物使用不合適，病死率高達63%，而使用合適、敏感的抗菌藥物治療，病死率顯著降低31%[3,8]。本研究中所有患者PCN術后根據藥敏實驗繼續予以抗感染及對癥支持治療，術后3 d的WBC、NEUR、CRP和PCT水平較術前均明顯下降，無患者因PCN術后感染未控制而致死。因此，及早及時行PCN引流，可有效控制感染，改善預后。

出血是PCN術后最常見的并發癥之一，主要由血管損傷和凝血功能障礙引起，文獻報道其發生率為6%～10%[9]。由于腎臟中下組腎盞的背側為Brodel乏血管區，且腎盞頂部皮質最薄，血管分布相對稀少，因此，此位置是最常用的穿刺置管部位[10]。在B超引導下可以清晰顯示欲穿刺的腎盞及路徑，觀察穿刺進針方向有利于術者對穿刺方向、深度進行準確判斷，了解血管走向，避開重要血管和腎血流豐富區[11-12]。本研究中，PCN術后有9例患者出現一過性血尿，4位患者出現尿血，其中2位接受輸血治療，其余患者經過保守治療后癥狀好轉，無患者因手術原因死亡。因此，在B超聯合DSA下經皮腎穿刺造瘺治療急性梗阻性腎盂化膿，同時聯合抗感染治療，能明顯改善感染患者的預后。