Viatorr支架在門靜脈高壓合并上消化道出血的臨床應用

周艷峰 方主亭 唐儀 吳少杰 楊厚林 陳良生 蔡森林 何劍鋒

經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是門靜脈高壓癥合并上消化道出血的的有效治療手段之一[1]。早期TIPS使用裸支架導致術后分流道再狹窄或閉塞一直是影響其遠期療效的關鍵因素[2]。2004年FDA批準美國Gore公司的Viatorr覆膜支架上市，該支架的門靜脈端有2 cm的裸支架區，其余部分為覆膜區，其柔順性好，能達到較好的分流效果，術后的再狹窄率和并發癥發生率顯著下降[3]。近年Viatorr支架在我國上市，我科已成功使用Viatorr支架行TIPS術治療肝硬化門靜脈高壓癥合并上消化道出血，并取得滿意的止血效果，報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2016年11月至2017年10月因門靜脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血就診于我院的患者17例，均使用Viatorr支架行TIPS。男13例，女4例，年齡34～80歲，中位年齡50歲。13例為乙肝后肝硬化，其他原因所致門靜脈高壓4例；2例合并腹水。術前所有患者均已行胃鏡、腹部增強CT檢查證實出現不同程度靜脈曲張破裂出血（圖1、2），術前Child-Pugh分級A級9例，B級8例。

圖1 增強CT示食管胃底靜脈明顯曲張（白箭頭）

圖2 胃鏡示食管胃底靜脈明顯曲張

二、主要試劑及儀器

X-PER FD20 DSA系統（西門子公司）、MarkⅤ型高壓注射器（美國Medrao公司）、RUPS-100穿剌套件（美國COOK公司）、標記豬尾巴導管、Opta Pro球囊導管、栓塞彈簧圈（美國COOK公司）、Glubran膠（法國Balt公司）、Cobra導管和加硬交換導絲（日本Terumo公司）、Viatorr支架（美國Gore公司）、碘海醇300 g/L。

三、TIPS操作過程

患者均給予內科保守治療，生命體征穩定后行TIPS術：局麻下經皮右側股動脈穿刺插管，送5F RH導管行肝動脈及腸系膜上動脈造影，顯示肝內門靜脈左右分支清晰顯影；局麻下經皮右側頸內靜脈穿刺插管，置入導絲、RUPS-100鞘管及Cobra導管，測量右心房壓力，造影顯示肝靜脈走行。了解門靜脈與肝靜脈走形后，穿刺針經過肝右靜脈至門靜脈右支，造影證實后，將導絲導管送入門靜脈造影（圖3），測定門靜脈壓力后，將導管或豬尾巴導管送入腸系膜上靜脈及脾靜脈造影，術中應用彈簧圈和（或）Glubran膠將胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈等可見的曲張靜脈逐一栓塞，再次重復門靜脈造影，胃冠狀靜脈及逆行顯影的食道靜脈消失，門靜脈主干及左右分支清晰顯示。給予6 mm×4 cm球囊擴張穿刺道，引入標記導管，根據標記導管所測的分流道兩端的距離來決定合適的支架長度（覆膜段）。將10F導引鞘送入門靜脈主干至少3 cm，沿260 cm硬導絲將Viatorr支架輸送系統引入導引鞘中，將裸支架部分推送至門靜脈主干內，與導引鞘平齊后撤回導引鞘，釋放裸支架，以平穩、可控的拉力輕輕后退Viatorr支架，待感有阻力時，從導引鞘手推造影劑“冒煙”，將圓形不透射線標記環正好對準門靜脈與肝實質連接處，確保圓環狀標志物應正好對齊肝實質與門靜脈的連接處。移除輸送導管，拉動釋放旋鈕釋放Viatorr支架。再次給予8 mm×4 cm球囊擴張支架的整段覆膜區域，成功建立分流道。再次造影示2 cm支架裸區位于門靜脈內，覆膜區末端位于肝靜脈與下腔靜脈連接處，支架內血流通暢，食管胃底靜脈曲張消失（圖4），測定門靜脈及右心房壓力，計算門腔靜脈壓力梯度（portosystemic gradient，PSG）。肝動脈再次造影證實無肝動脈損傷。拔管，加壓包扎穿刺傷口，確認無出血。

圖3 成功穿刺門靜脈后，造影示門靜脈擴張（黑箭頭），胃冠狀靜脈供應食管胃底曲張靜脈（白箭頭）

圖4 彈簧圈栓塞胃冠狀靜脈（白箭頭），造影復查示支架內血流通暢（黑箭頭），門靜脈左右支血流無明顯影響

四、術后處理、評價及隨訪

術后密切監測患者生命體征、意識狀態、有無發熱、嘔血、黑便等，囑患者低蛋白飲食、保持大便通暢。予常規保肝、降氨、抗感染等對癥支持治療，對無明顯凝血障礙的患者給予低分子肝素抗凝，出院后改為華法林繼續口服6個月，用藥期間注意監測國際標準化比值（INR），控制在2.0～3.0。術后1、3、6個月隨訪，復查上腹部彩超、增強CT及胃鏡，檢查有無再出血、肝性腦病及分流道通暢情況。

五、評價標準

采用超聲評價支架內分流道通暢情況，成功：支架內血流速度為90～200 cm/s；狹窄：支架內血流速度＞200 cm/s或＜90 cm/s；阻塞：支架內未見明顯彩色血流填充[4]。再通過對分流道進行造影，如分流道內徑較術前狹窄50%以上，則為覆膜支架分流道術后再狹窄；如分流道內無血流通過，則為閉塞。肝性腦病的診斷依據West Haven精神狀況分級標準。

六、統計學方法

應用SPSS 17.0軟件包建立數據庫并進行統計學分析。數據采用均數±標準差（±s）表示，術前、術后肝靜脈壓力梯度的改變及治療前后肝功能、血氨及凝血指標變化采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、Viatorr支架置入情況

17例患者均一次性操作成功，技術成功率為100%。17例患者均選擇穿刺門靜脈右支分支，術中所使用的Viatorr支架規格分別為 8 mm×（20～50）mm（2 例），8 mm×（20～60）mm（14 例），8 mm×（20～70）mm（1例），術中同時行曲張胃冠狀靜脈栓塞，其中1例患者出現胃腎分流道過大導致1枚彈簧圈脫落至右下肺動脈分支，余術中及術后均未見穿刺相關并發癥（如腹腔出血、感染、膽汁瘺等）。

二、TIPS術后療效評估

TIPS 術后的 PSG 為（14.47±3.39）mmHg，比術前的（25.47±5.77）mmHg明顯降低，差異有統計學意義（t=12.015，P＜0.05）。分流后PSG較分流前平均降低（43.57±12.69）%。術后1 d的血氨較術前升高（P＜0.05），而術后1周的血氨較術前沒有明顯變化（P＞0.05）。手術前后的總膽紅素、白蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、凝血酶原時間差異均無統計學意義，見表 1、2。

三、并發癥

17例患者均獲隨訪，隨訪時間為9～329 d，平均165 d。16例患者存活，1例于術后52 d并發肺部感染致呼吸衰竭死亡。4例出現I期或II期肝性腦病，其中1例術后第2天出現，余3例均為出院后發作，經當地醫院治療1～2天后均好轉，恢復神志；所有患者至隨訪結束均未再出現嘔血、黑便等癥狀，所有病例術后及3個月后均行腹部彩超或增強CT檢查（圖5），至隨訪結束（或死亡前）TIPS分流通道血流通暢，2例腹水患者復查腹水消失。術后1～3個月內4例患者復查胃鏡，均提示食管胃底靜脈曲張緩解或消失（圖6）。

討 論

自1989年Richter等首次將TIPS應用于治療門靜脈高壓消化道出血，已取得良好的臨床效果。由于早期使用單純裸支架行TIPS易致術后分流道狹窄和閉塞，TIPS技術陷入“冬天”。研究發現，TIPS術分流道狹窄受多種因素影響，主要有血栓形成、假性內膜于支架內增生以及穿刺引起膽汁滲漏等[5]。因此，隨后研發的Fluency覆膜支架能隔離漏出膽汁，抑制假性內膜過度增生，以其較高的再通率、較低的再狹窄率受到了介入科醫生的廣泛使用。但仍存在幾個問題如肝性腦病的發病率較高、支架兩端“蓋帽”“貼壁”再梗阻等[6]。為解決上述問題，國內學者多采用模擬Viatorr支架的雙支架技術，即裸支架聯合Fluency覆膜支架方式用于門靜脈高壓癥患者的治療，但雙支架分步放置方式的遠期療效尚需進一步研究。

自2004年國外發明了Viatorr支架以來，分流道通暢率得到明顯提高，肝性腦病發生率降低。Viatorr支架特點是由兩個部分構成，前端2 cm裸支架區以及后端長約4～8 cm的包繞3層聚四氟乙烯（expended polytetrafluoroethylene，ePTFE）覆膜區，前后兩端用金屬環分隔并用黃金標志物標記。作為TIPS專用支架，Viatorr支架有以下優勢：前端2 cm裸支架區可保證維持肝內灌注，降低術后肝性腦病發生率，覆膜區可減少膽汁外溢、纖維細胞滲入進而降低分流道和肝靜脈段狹窄率；金色標記圓環定位以及分段式釋放可保證釋放精準；支架柔順、貼壁，徑向支撐力高，不易出現“蓋帽”現象。基于以上優點，Viatorr支架是目前美國肝病研究學會推薦TIPS指南中的標準支架[1]。

表1 TIPS分流術后1d與術前肝功能、血氨及凝血酶原的比較 （n=17，±s）

表1 TIPS分流術后1d與術前肝功能、血氨及凝血酶原的比較 （n=17，±s）

時點術前術后1 d t值P值總膽紅素（μmol/L）25.59±13.76 27.88±11.57-0.525 0.603白蛋白（g/L）30.18±4.57 30.12±5.13 0.036 0.972谷丙轉氨酶（U/L）56.32±12.50 49.52±13.80 1.506 0.142谷草轉氨酶（U/L）43.77±9.92 44.22±8.24-0.144 0.886血氨（μmol/L）40.60±8.14 55.38±9.27-4.340 0.001凝血酶原時間（s）16.42±2.01 15.38±1.21 1.828 0.077

表2 TIPS分流術后1周與術前肝功能、血氨及凝血酶原的比較 （n=17，±s）

表2 TIPS分流術后1周與術前肝功能、血氨及凝血酶原的比較 （n=17，±s）

時點術前術后1周t值P值總膽紅素（μmol/L）25.59±13.76 30.22±9.30-1.149 0.259白蛋白（g/L）30.18±4.57 32.33±6.76-1.086 0.286谷丙轉氨酶（U/L）56.32±12.50 47.32±13.20 1.841 0.073谷草轉氨酶（U/L）43.77±9.92 39.81±10.74 1.117 0.272血氨（μmol/L）40.60±8.14 34.77±5.01 1.915 0.064凝血酶原時間（s）16.42±2.01 16.77±3.59-0.351 0.728

圖5 增強CT示術后3個月食管胃底靜脈曲張減輕（白箭頭）

圖6 術后3個月復查胃鏡示食管胃底靜脈曲張減輕

本研究中共有17例門靜脈高壓合并上消化道出血的患者應用Viatorr支架行TIPS術治療，手術操作成功率為100%，TIPS術后PSG明顯降低，術前及術后肝功能及凝血酶原時間沒有明顯差別，但術后1 d血氨水平較前升高，達到正常值近2倍，術后1周后降至正常水平。文獻報道肝功能惡化的跡象常出現在術后48 h，通常表現為血清膽紅素的升高，肝酶改變，精神狀態改變[7]。我們術后發現肝功能及凝血酶原時間較前沒有明顯變化，可能跟患者術前Child評分有關。有文獻報道，當Child評分為大于12分的C級患者，術后30d病死率高達98%[8]。TIPS術后的肝性腦病發生率為 20%～30%[9-10]，大部分為I、II期肝性腦病，少部分為III、IV期，其中約有3%～7%術中操作時出現肝性腦病，原因可能是分流道流量過大，導致血氨濃度升高，從而引發嚴重肝性腦病，此時需要降低分流道血流，甚至閉塞分流道[11]。本組術后均常規使用通便、抗感染治療，仍有4例（23.5%）患者出現肝性腦病癥狀，可能與患者高齡、感染、高蛋白飲食等誘因有關，通過保肝降氨等支持治療得以糾正，使用Viatorr支架仍可導致肝性腦病發生，臨床治療過程中需注意肝性腦病誘發因素，如感染、電解質紊亂、藥物性損傷等，予以積極干預，可獲得良好的效果。本研究17例中有1例80歲高齡患者術后52 d因肺部感染、呼吸衰竭死亡，可能與其高齡及基礎一般狀態差有關。筆者操作過程中1例患者因胃腎分流道直徑過大出現彈簧圈脫落隨回心血液順流至肺部，堵塞肺動脈分支，術中術后隨訪未見明顯呼吸困難等癥狀，提醒我們今后操作過程中需謹慎操作，注意分流道直徑，選擇合適型號的栓塞材料，避免異位栓塞。

Viatorr支架具有良好的通暢性，Jirkovsky等[12]研究發現應用Viatorr支架行TIPS初次通暢率1、2年分別為88.1%、80.8%，另一項12例患者使用Viatorr研究中初次通暢率1、2年分別為100%、89%[13]。基于其較高的通暢率，對于存在高風險治療失敗的患者，如Child-Pugh C級（＜14分）或B級合并活動性出血的患者，在藥物和內鏡治療控制出血后即應盡早行TIPS治療，因為使用Viatorr支架的TIPS治療能有效降低患者的1年再出血率，并能顯著降低6周及1年的病死率，提出了實施早期（72 h內，最好 24 h 內）TIPS 的概念[8，14]。

從技術上來說放置Viatorr支架比放置裸支架復雜，關鍵操作技巧如下：（1）10F導引鞘需要提前插入門靜脈，有利于支架裸區的釋放；其次覆膜段長度的選擇是采用金標豬尾導管測量分流道的長度基礎上增加1 cm；（2）支架肝靜脈端覆膜部分需放至肝靜脈與下腔靜脈交界處，以防肝靜脈“蓋帽”現象；（3）釋放完裸支架后，輕輕后拉支架稍感阻力，保持一定的向后張力，手推造影劑“冒煙”證實后，釋放支架的覆膜段，以保證裸及覆膜交界處恰好位于門靜脈穿刺點。

綜上，Viatorr支架能明顯降低門靜脈壓力，維持分流道的長期通暢，降低消化道再出血率，術后肝腦并發率在可控制范圍內，是門靜脈高壓合并上消化道出血患者的一種有效安全的治療手段。