斑塊旋切術聯合藥物涂層球囊治療股腘動脈病變的應用研究

師貞愛 李承志 張紅 劉玉龍 李王海 張艷

隨著人口老齡化的進展及生活水平的提高，下肢動脈硬化閉塞癥（peripheral artery disease，PAD）因其高發病率、高致殘率和高病死率而受到人們的關注。以經皮血管成形術（PTA）和支架植入術（PTAS）為代表的血管腔內治療技術，改善了PAD患者的生存質量，降低了致殘率和病死率，同時具有微創性、低風險、遠期通暢率良好的優點，已成為PAD的主要治療方法，在臨床上得到了迅速發展和廣泛應用。然而，術后再狹窄（restenosis，RS）降低了血管腔內治療的效果，以下肢股腘動脈（femoropopliteal arterial，FPA）狹窄為例，PTAS 術后6個月再狹窄的發生率高達24%，12個月的再狹窄率高達37%[1]，腔內治療后再狹窄是制約外周血管疾病介入治療發展的最重要因素。因此，如何降低再狹窄率已成為下肢動脈疾病腔內治療的研究熱點之一，藥物涂層技術及減容裝置的使用為我們提供了新思路。藥物涂層技術通過抗增殖藥物涂層抑制內膜增生，斑塊旋切術（DA）等減容裝置通過對管腔內斑塊組織進行有效移除，早期研究認為藥物球囊技術（DCB）及DA能有效減少再狹窄的發生[2-6]。然而，DCB在頑固性病變中往往需要支架補救；DA雖能獲得較高的即刻管腔通暢率，但也會刺激內膜增生而增加再次干預的風險。本研究應用DA聯合DCB方案治療17例PAD，以進一步減少再狹窄的發生，并評估該改治療方案的安全性及可行性。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年9月1日至2017年8月30日我院收治的17例PAD患者，男12例，女5例，平均年齡（73.7±7.4）歲，基線 Rutherford 分級為（4.4±0.6）級。合并癥情況：高血壓10例，2型糖尿病9例，冠心病12例，腎功能不全7例，高脂血癥11例，高同型半胱氨酸血癥7例。其中9例患者有吸煙史，15例有嚴重下肢缺血癥狀，8例患者有足趾壞疽，術前計劃行患肢截趾術。17例中3例累及髂動脈，5例累及膝下動脈，13例為支架內再狹窄或閉塞，病變平 均 長 度 為 （286.1±69.4） mm，82% 的 患 肢Rutherford分級在4級以上，表現為靜息痛或足趾壞疽，靶病變特點詳見表1。

表1 17例患者的靶病變特點

二、設備及材料

西門子Artis zeego數字平板血管造影機以及其配備的后處理工作站；5F（French）至7F血管鞘組（COOK，美國），5F豬尾巴管、Cobra管、椎動脈管（Cordis美國）及2.6F支持導管（CXI，COOK，美國），0.035英寸（1英寸=2.54 cm）超滑導絲及V18導絲（0.018 英寸，Boston Scientific，美國），TurboHawk LS-C/LX-C斑塊旋切導管（外徑7F，Medtronic，美國），Spider FX遠端保護傘裝置（直徑4～7 mm規格，Medtronic，美國），各型號外周動脈球囊（Cordis，美國），5～7 mm直徑紫杉醇藥物球囊（先瑞達，中國），7FExoseal（Cordis，美國）或8FPercloseProGlide（Abbott，美國）血管封堵器等。

三、手術操作及療效評價

1.手術適應證及禁忌證

（1）適應證：①具有下肢動脈缺血癥狀，CTA及DSA證實為FPA病變，靶病變直徑3.5～7.0 mm，狹窄程度>75%，靶病變長度>10 cm，同意接受上述治療方案；②術前檢查或經手術治療可獲得至少1條通暢的流出道；③術中導絲成功從腔內通過靶病變。

（2）禁忌證：嚴重心、肺功能不全、髂動脈或脛腓干以遠動脈閉塞且難以進行腔內治療的患者。

2.具體手術流程

（1）術前準備：全部病例術前7 d口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。手術開始前對患者進行充分的肝素化并在術中進行追加（起始劑量50 IU/Kg肝素經靜脈推注，隨后每間隔1 h追加前次肝素劑量的一半）。

（2）手術操作：全部病例均由一位資深血管介入醫師主刀，局麻下經對側股動脈穿刺入路，行患肢動脈全程造影，結合術前CTA圖像進一步明確診斷并對手術方案進行評估與完善（選擇手術方式、手術器械）。交換7F 55 cm抗折鞘，各型號導絲在導管及CXI配合下經腔內通過靶病變，如導絲經內膜下通過則轉為常規球囊及支架成形術，對于合并髂動脈及膝下流出道病變者，優先處理相應病變，以保證至少1條流出道，為進一步治療及置入Spider FX保護傘做準備。滿足適應證條件后，置入Spider FX保護傘，釋放位置由手術者根據需要決定，釋放到位后經保護傘的導絲引入斑塊旋切導管，將TurboHawk導管在關閉狀態下沿支撐導絲緩慢通過狹窄閉塞段血管，當通過困難時，可選擇直徑4 mm或5 mm球囊進行預擴張。自病變近端開始，在透視下以1 mm/s的速度由近至遠推進導管，根據旋切次數及導管收集倉負載情況決定何時造影，根據造影結果調整進一步重點減容治療對象，造影顯示殘余狹窄＜30%時則停止旋切，隨后置入藥物涂層球囊于病變段低壓擴張3 min。球囊的選擇：直徑一般與靶病變直徑相當，或≤110%靶病變直徑，長度（累計PCB長度）至少比靶病變長2 cm。球囊擴張后造影如發現限制血流的夾層及血管破裂，給予支架置入補救。手術完成后按需要選擇合適規格的封堵器進行穿刺點止血。

（3）術后藥物治療及隨訪：術后除長期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d外，他汀類降脂治療也是必不可少的。患者術后3個月、6個月返院復診，行下肢動脈彩超及踝肱指數（ankle brachial index，ABI）檢查，了解下肢血運、保肢情況及患者感受；12個月后患者返院行下肢動脈CTA檢查，了解患者下肢血運及保肢情況；如隨訪期間患肢再發缺血癥狀，且影像學檢查發現相應血管病變則給予手術干預；對于僅有影像學異常而無臨床癥狀復發者不予干預。

3.安全性及療效評價：技術成功定義為狹窄/閉塞的動脈管腔開通，經斑塊旋切及藥物球囊擴張后殘余狹窄≤30%，圍手術期無動脈破裂出血、急性組織缺血壞死等并發癥的發生。療效評價采用Rutherford分級法。

三、統計學方法

連續性數值變量以均數±標準差表示，分類變量以例數（%）表示。采用SPSS22.0統計軟件對手術前后ABI及狹窄程度進行配對t檢驗，手術前后Rutherford分級比較用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、手術結果

全部病例均接受DA聯合DCB治療方案，17例靶病變均再通成功，典型病例見圖1、2，其中1例患者經上述治療后殘余狹窄＞50%，于股淺動脈下段置入4 mm×120 mm支架1枚，16例獲得技術成功，占94.1%。術中使用保護傘13例，保護傘內有可視性栓子5例（圖3），遠端流出道栓塞3例，其中僅1例使用Spider FX遠端保護傘裝置。

二、臨床療效

全部患者術后即刻患肢缺血癥狀改善，ABI顯著增加，Rutherford分級明顯下降，差異均有統計學意義，見表3。住院期間無DA相關并發癥發生，2例患者術后出現惡心、嘔吐等不適，予對癥治療后好轉，1例患者術后1周彩超發現穿刺點假性動脈瘤形成，予繃帶加壓包扎后愈合，8例術前已有足趾壞死者接受截趾術，均經治療創面完全愈合且不影響行走。隨訪 3～14 個月，平均隨訪（7.4±3.7）個月，17例患者全部保肢成功，隨訪期間下肢缺血癥狀無復發，保肢率為100%；彩超復查未見明顯需手術干預的狹窄，一期管腔通暢率為100%。

討 論

血管腔內治療作為PAD的主要治療方法，在臨床上得到迅速發展和廣泛應用，盡管術者經驗越來越豐富，相關技術、裝備也獲得了改進、突破，術后再狹窄依然是制約腔內治療發展的首要因素。為減少再狹窄的發生，國內外學者研究并提出了如冷凍球囊、切割球囊、覆膜支架、藥物球囊或支架、可降解支架、腔內減容裝置及腔內放射治療等方法。

本研究使用的PCB是目前國內首款藥物球囊，以硬脂酸鎂為藥物載體，藥物濃度為3 mg/mm2，已被證明能有效減少FPA疾病腔內治療術后再狹窄的發生，改善臨床癥狀，長期隨訪表明PCB能減少靶血管重建率[2]，且并不增加主要不良事件的發生[3]。多項研究證實TurboHawk斑塊旋切導管對于FPA病變是安全有效的，技術成功率約96.7%，12個月的通暢率達90%和80%；所有圍手術期發生并發癥中需要干預治療率僅為7.6%[4-6]。

圖1 典型病例1（男，70歲，右股淺動脈節段性狹窄）采用斑塊旋切術聯合藥物球囊術治療前后

圖2 典型病例1（男，75歲，左股淺動脈支架內再閉塞）采用斑塊旋切術聯合藥物球囊術治療前后

然而，在頑固性狹窄閉塞病變中DCB往往需支架補救，其支架補救率約為4%-21%[7-8]；Brodmann等[9]研究發現，盡管DA即刻的管腔獲得令人鼓舞，但是隨訪6個月中，DA后內膜增生較普通球囊明顯，因此相當大一部分患者將需要對靶病變再次干預[10]。近年來，DA聯合PCB方案得到了介入醫師的關注，成為了PAD治療研究的熱點。

圖3 保護傘內捕獲的栓子及旋切的斑塊

表2 斑塊旋切術聯合藥物球囊技術治療前后血管狹窄率、ABI及Rutherford分級對比 （±s）或 M（P25，P75）

表2 斑塊旋切術聯合藥物球囊技術治療前后血管狹窄率、ABI及Rutherford分級對比 （±s）或 M（P25，P75）

注：ABI為踝肱指數

時點術前術后統計量P值血管狹窄率（%）95.59±8.08 14.47±12.60 t=19.25＜0.01 ABI 0.30±0.19 0.99±0.10 t=15.31＜0.01 Rutherford分級5（4，6）1（0，3）Z=3.68＜0.01

本研究共計納入17例診斷為FPA病變的患者，全部患者接受了DA聯合PCB治療，靶病變平均長度為（286.1±69.4）mm，16例靶病變血管獲得技術成功（94.1%），與文獻報道[6，11-12]基本相似；1 例經上述方案治療后，殘余狹窄仍大于50%，遂置入支架補救，殘余狹窄可能是由于病變血管迂曲導致的角度過大，DA導管推進時因扭矩變化難以始終貼合靶病變，從而無法去除該部分斑塊的緣故；導管的柔順性也是影響因素之一。

多項研究[11，13-15]認為在FPA病變中DA聯合PCB治療方案具有良好的臨床應用前景，較單純球囊結合DA或單純DCB具有更高的通暢率、更低的殘余狹窄率，即使對于病變長度超過10 cm或嚴重鈣化的病變[14]。這可能與DA能明顯減輕鈣化性斑塊負荷關系密切：Schnorr等[16]研究顯示內膜鈣化增加了PCB在達到靶病變區域的抗增殖藥物丟失（尤其是沒有充分預擴張時），同時還可影響藥物吸收；Fanelli等[17]認為嚴重鈣化可明顯降低FPA病變腔內治療的一期通暢率，增加管腔丟失率。筆者認為該聯合治療方案能取得較好臨床效果與以下因素有關：該方案能最大程度擴大管腔，減少支架植入，不妨礙后期治療；切除鈣化斑塊和頑固性狹窄，使抗增殖藥物在動脈壁中的滲透性提高，藥物分布更均勻，接觸更緊密，增加藥物吸收，進一步減少局部炎癥反應及血小板活化，抑制內膜過度增生，從而更進一步的延緩了再狹窄的進程，減少了再狹窄的發生；同時保留重要分支和重要的穿支血管，不影響側支循環建立，甚至可以為外科搭橋創造更有利的條件，提高保肢率；第三，完整而功能良好的內皮系統有助于提高療效，減少內膜增生，DA減容后聯合球囊“整形”，靶病變內腔更加光滑，更有利于內皮細胞移行、增殖，從而恢復內皮系統完整，進一步減少內膜炎性增生。

所有血管內介入治療均有遠端栓塞的風險，有研究通過對2010-2014年間新英格蘭數據庫資料進行統計分析發現：下肢血管介入治療的遠端栓塞率為1%～2%，其中68%需要進一步干預，嚴重缺血及DA等將增加這一風險[18]。本組中13例患者使用遠端保護裝置，5例保護傘捕獲斑塊，與Mendes等[19]報道的栓子捕獲率相似；3例發生遠端栓塞，本組病變多為長段閉塞可能是遠端栓塞高發的主要因素，3例患者經導管抽吸及球囊擴張等再干預均不影響遠端血供，其中僅1例使用Spider FX，這與相關研究認為遠端栓塞裝置能降低遠端栓塞的發生率是一致的[19-20]，該例患者發生遠端栓塞可能與DA以及Spider收集倉過載有關[21]。

住院期間無DA相關并發癥發生，2例患者術后出現惡心、嘔吐等不適，可能與手術應激及PCB有關，予對癥治療后好轉。另外，在PCB擴張后超過50%的患者主訴足部麻木、疼痛，隨后造影示遠端多部位出現血管痙攣，末梢小血管顯影減少，可能與PCB藥物刺激作用和球囊擴張及回收過程中藥物涂層不規則脫落有關，給予罌粟堿解痙后可明顯緩解。這與Jia等[2]報道的在紫杉醇劑量高達43 mg時無PCB相關性嚴重并發癥是一致的，但筆者建議在PCB前后應注意相關支持治療，如：應用質子泵抑制劑及增加補液量等，積極促進抗增殖藥物排出；1例患者術后1周彩超發現穿刺點假性動脈瘤形成，可能與順行穿刺及手術中多次更換鞘管有關，予繃帶加壓包扎后愈合。筆者建議順行穿刺時盡量維持鞘管穩定，避免多次移動鞘管。隨訪期間未見其他相關并發癥。