刮宮術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療347例子宮瘢痕妊娠的臨床價(jià)值研究

孫增濤 張壘 劉薇 李繼軍 王銀昌

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)的少見(jiàn)并發(fā)癥之一。目前對(duì)其治療方法仍處于探索階段，尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的方案。藥物保守治療和單純刮宮手術(shù)等傳統(tǒng)治療過(guò)程中發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)40%～70%，出血量可達(dá)1 000～4 000 ml[1-2]。近年來(lái)，有研究者嘗試將刮宮術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）聯(lián)合應(yīng)用，能夠減少刮宮術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。但栓塞劑——可吸收明膠海綿顆粒大小的選擇和術(shù)中使用方法、栓塞后不同時(shí)段行刮宮術(shù)所致出血量的差別、栓塞術(shù)對(duì)卵巢功能的影響等還未見(jiàn)大樣本文獻(xiàn)報(bào)道。本研究旨在通過(guò)對(duì)我科診治的347例CSP患者的上述資料進(jìn)行分析，探討刮宮術(shù)前行UAE的臨床價(jià)值及其技術(shù)要點(diǎn)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2012年1月至2017年1月在山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所介入科行UAE的347例CSP患者，年齡 20～44 歲，平均（33.0±5.0）歲；均有剖宮產(chǎn)史，其中剖宮產(chǎn)1次244例，2次100例，3次3例；距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～16年；停經(jīng)30～84 d，平均（52.5±11.5）d；停經(jīng)后陰道流血177例，下腹痛25例，145例無(wú)明顯癥狀。血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平 297～262 678 IU/L，中位水平 35 810 IU/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，確診為子宮瘢痕妊娠，停經(jīng)≤12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全，有凝血功能障礙。

二、手術(shù)方法

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)由介入醫(yī)師完成，刮宮術(shù)由婦產(chǎn)科醫(yī)師完成。

1.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù):介入手術(shù)室所用DSA設(shè)備為 Philips FD20，GE DISCOVERY IGS740。①首先采用Seldinger技術(shù)成功穿刺股動(dòng)脈建立通道。本組中60例采用雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，287例采用單側(cè)（右）股動(dòng)脈穿刺。②使用造影導(dǎo)管行盆腔動(dòng)脈全貌造影，再依次行髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈造影。觀察子宮動(dòng)脈走形分布、妊娠囊血供、子宮動(dòng)脈卵巢支顯影情況及有無(wú)異生血管參與子宮供血。③經(jīng)造影導(dǎo)管送入2.8F Progreat微導(dǎo)管，先端送達(dá)至子宮動(dòng)脈上行支，自制可吸收明膠海綿大顆粒（直徑3 mm或2 mm）栓塞宮底、宮體部供血?jiǎng)用}支及卵巢支；回撤微導(dǎo)管先端至宮頸部、妊娠囊供血?jiǎng)用}開(kāi)口處，較小明膠海綿顆粒（直徑1 mm）栓塞。再回撤導(dǎo)管至子宮動(dòng)脈干遠(yuǎn)段（水平段），使用大顆粒明膠海綿（直徑3 mm）栓塞至子宮動(dòng)脈水平段造影劑滯留。雙側(cè)子宮動(dòng)脈均需要栓塞。住院期間觀察栓塞后疼痛情況。

2.刮宮術(shù):在子宮供血?jiǎng)用}栓塞后72 h內(nèi)，于超聲監(jiān)視下完成刮宮術(shù)，麻醉方式為非氣管插管全麻。詳細(xì)記錄刮宮術(shù)中、術(shù)后的出血量；刮宮術(shù)后3 d左右化驗(yàn)血β-HCG。

3.子宮、卵巢血流監(jiān)測(cè)：根據(jù)病情和患者意愿，本組共有60例患者于栓塞術(shù)前24 h內(nèi)和刮宮術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月行子宮、卵巢彩色多普勒超聲檢查。檢測(cè)子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈的收縮期血流速度峰值、舒張末期血流速度及阻力指數(shù)。并檢測(cè)其卵泡期血清黃體生成激素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）及抗苗勒氏管激素（AMH）水平。

三、隨訪

待患者生命體征平穩(wěn)，陰道出血停止或明顯小于正常月經(jīng)量，血β-HCG水平恢復(fù)正常或持續(xù)下降即可出院。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，詢(xún)問(wèn)陰道流血情況、有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，記錄月經(jīng)復(fù)潮日期。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，多組出血量的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，多組動(dòng)脈血流參數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩組激素水平（LH、FSH、E2及 AMH）的比較采用 t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)果

1.造影及栓塞結(jié)果：347例患者中343例成功進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，技術(shù)成功率98.85%（343/347）。4例患者造影檢查后未實(shí)施栓塞治療，其中2例因異生血管纖細(xì)，微導(dǎo)管不能選插到位；2例因子宮動(dòng)脈細(xì)小，而子宮血供主要來(lái)源于卵巢動(dòng)脈，與臨床醫(yī)師、患者家屬溝通后放棄栓塞治療。347例患者中157例子宮動(dòng)脈卵巢支顯影，卵巢支顯影率45.24%，74例卵巢明顯染色。卵巢動(dòng)脈逆行顯影20例。部分可見(jiàn)子宮動(dòng)脈輸卵管支顯影。栓塞術(shù)后：8例患者下腹部劇烈疼痛，靜脈推注嗎啡10 mg后數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解；18例中度疼痛，靜脈滴注地佐辛5 mg，癥狀逐漸緩解；321例輕微不適或無(wú)明顯不適，未予藥物處理。均未發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

2.可吸收明膠海綿顆粒的使用情況：使用直徑2 mm顆粒178例，直徑2 mm顆粒聯(lián)合直徑1 mm顆粒15例，直徑3 mm顆粒聯(lián)合直徑2 mm顆粒151例，三種顆粒均用3例。栓塞異生血管用直徑1 mm顆粒。

3.異生血管情況：22例存在異生血管，占6.34%（22/347），其中9例是在栓塞子宮動(dòng)脈后再次行髂內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)顯現(xiàn)。異生血管均起自髂內(nèi)動(dòng)脈，其中發(fā)自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈17例，其他動(dòng)脈發(fā)出側(cè)支血管5例（1例合并髂外動(dòng)脈側(cè)支供血）。8例單側(cè)異生血管；14例雙側(cè)存在異生血管。共計(jì)40余條異生血管，對(duì)其中29條較粗大、能超選擇插管到位的異生血管一并進(jìn)行了栓塞。

二、超聲監(jiān)視下刮宮術(shù)結(jié)果

347例患者均成功在超聲監(jiān)視下行刮宮術(shù)，無(wú)一例轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)或子宮切除。其中栓塞后≤24 h刮宮 74例，24～48 h 234例，48～72 h 39例。刮宮術(shù)中出血量 10～2 000 ml，其中≤50 ml 303 例，50～500 ml 31例，≥500 ml 13例。12例出血量大于600 ml的患者中7例存在異生血管，孕囊體積平均（85.95±53.69）cm3。栓塞后不同時(shí)間段行刮宮術(shù)的出血量分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 栓塞后不同時(shí)間段內(nèi)行刮宮術(shù)中出血量比較（例）

有異生血管組刮宮術(shù)中出血量為200（40，600）ml，顯著大于無(wú)異生血管組的出血量 10（10，30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

按照不同孕周統(tǒng)計(jì)刮宮術(shù)中出血量，妊娠6周內(nèi)與妊娠7～9周，刮宮術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而妊娠 10～12周行刮宮術(shù)中的出血量明顯大于妊娠9周以?xún)?nèi)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。提示孕周越大，子宮動(dòng)脈栓塞后行刮宮術(shù)中的出血量越大。

表2 不同孕周患者刮宮術(shù)中的出血量比較

三、治療前后子宮、卵巢血流動(dòng)力學(xué)變化結(jié)果

60例患者刮宮術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月的子宮動(dòng)脈收縮期血流速度峰值、舒張末期血流速度均低于栓塞術(shù)前24 h，舒張末期阻力指數(shù)高于栓塞術(shù)前24 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），見(jiàn)表 3。栓塞術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月的卵巢動(dòng)脈收縮期血流速度峰值、舒張末期血流速度、舒張末期阻力指數(shù)與栓塞術(shù)前24 h比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表 4。

表3 栓塞前后子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)比 （±s）

表3 栓塞前后子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)比 （±s）

組別 例數(shù)60 60 56 51栓塞術(shù)前24 h術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月F值P值收縮期血流速度峰值（cm/s）58.07±8.43 46.00±8.09 45.66±7.05 45.55±6.75 6.345＜0.01舒張末期血流速度（cm/s）21.25±2.53 13.67±2.35 13.86±2.08 14.13±1.94 7.635＜0.01舒張末期阻力指數(shù)0.63±0.03 0.70±0.04 0.69±0.04 0.69±0.03 4.621 0.035

表4 栓塞前后卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)比 （±s）

表4 栓塞前后卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)比 （±s）

組別 例數(shù)60 60 56 51栓塞術(shù)前24 h術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月F值P值收縮期血流速度峰值（cm/s）33.11±5.16 33.07±4.85 32.95±4.57 33.19±4.83 2.563 0.083舒張末期血流速度（cm/s）10.99±1.28 10.72±1.14 10.94±1.20 11.12±1.21 1.368 0.125舒張末期阻力指數(shù)0.66±0.03 0.67±0.03 0.67±0.03 0.66±0.03 1.472 0.135

四、術(shù)后隨訪激素水平

患者均于治療后60天內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量與治療前比較均無(wú)明顯變化。60例患者栓塞術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月卵泡期的血清E2、FSH、LH及AMH水平與對(duì)照組（采用MTX治療的30例患者[3]）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表5。6例患者隨訪期間再次妊娠住院。其中3例為再次瘢痕妊娠，1例與前次治療間隔7個(gè)月+11天（圖1），另兩例分別間隔18和25個(gè)月。

討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，只限于早孕期（≤12周）[6]。子宮動(dòng)脈栓塞有止血、預(yù)防出血和保留子宮的作用。子宮下段切口瘢痕供血主要來(lái)源于子宮動(dòng)脈的上行支起始部分支，少部分來(lái)源于子宮動(dòng)脈的子宮頸-陰道支。此外，剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管[5]。本研究347例患者中有22例存在異生血管，占6.3%。有8例是在栓塞子宮動(dòng)脈后再次行髂內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)顯現(xiàn)。因此，對(duì)瘢痕妊娠患者實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)，除進(jìn)行子宮動(dòng)脈造影外，還要行髂動(dòng)脈造影，以免遺漏異生血管，尤其栓塞子宮動(dòng)脈后再次行髂動(dòng)脈造影，能更多地發(fā)現(xiàn)異生血管。可能是如下原因：①異生血管較細(xì)，在常規(guī)髂動(dòng)脈造影時(shí)，異生血管不顯影或顯影淺淡，不易被發(fā)現(xiàn)；②使用較大明膠海綿顆粒栓塞時(shí)，子宮毛細(xì)血管床未嚴(yán)重受累，且呈低壓狀態(tài)，此時(shí)造影，異生血管向子宮供血明顯增加，致使異生血管容易顯現(xiàn)；③栓塞前子宮動(dòng)脈較粗，髂動(dòng)脈造影時(shí)對(duì)比劑大部分進(jìn)入子宮動(dòng)脈，而栓塞子宮動(dòng)脈后，同樣的對(duì)比劑量行髂動(dòng)脈造影，對(duì)比劑更多的進(jìn)入異生血管，使異生血管得以顯現(xiàn)。

表5 栓塞治療組與對(duì)照組的E2、FSH、LH及AMH水平比較 （±s）

表5 栓塞治療組與對(duì)照組的E2、FSH、LH及AMH水平比較 （±s）

注：E2為雌二醇，F(xiàn)SH為促卵泡生成激素，LH為黃體生成激素，AMH為抗苗勒氏管激素

指標(biāo)E2（ng/L）FSH（IU/L）LH（IU/L）AMH（μg/L）組別栓塞治療組對(duì)照組栓塞治療組對(duì)照組栓塞治療組對(duì)照組栓塞治療組對(duì)照組例數(shù)60 30 60 30 60 30 60 30栓塞術(shù)前858.84±529.99 746.24±427.45 0.17±0.07 0.22±0.15＜0.1＜0.1 0.72±0.19 0.77±0.17術(shù)后1個(gè)月302.68±95.81 252.11±115.96 4.97±2.68 5.35±1.47 5.57±1.83 5.39±1.33 4.92±1.81 4.89±1.29術(shù)后3個(gè)月122.07±64.31 129.25±83.43 5.50±1.29 5.32±1.68 6.86±3.66 5.61±1.45 4.99±1.93 5.22±1.30術(shù)后6個(gè)月122.98±57.37 126.22±75.70 5.47±1.15 5.30±1.54 6.75±2.85 5.73±1.27 5.06±1.83 5.17±1.24

圖1 典型病例（女，31歲，兩次瘢痕妊娠入院，間隔7個(gè)月+11天）行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后刮宮術(shù)

本研究結(jié)果還顯示，栓塞后72 h內(nèi)，不同時(shí)段行刮宮術(shù)的出血量無(wú)差異，有異生血管組的出血量高于無(wú)異生血管組，與部分學(xué)者的結(jié)論一致[7-9]。異生血管存在而又難以完全栓塞，是發(fā)生栓塞術(shù)后刮宮術(shù)大出血的主要因素。筆者發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)的子宮異生供血?jiǎng)用}，具有起源不定、數(shù)目不一、管徑纖細(xì)以及子宮動(dòng)脈栓塞后再次髂動(dòng)脈造影更易顯示的特點(diǎn)。因此，應(yīng)重視子宮動(dòng)脈栓塞前后對(duì)異生血管的觀察尋找，發(fā)現(xiàn)后需超選到位后用較小顆粒栓塞劑栓塞。對(duì)于因管徑纖細(xì)微導(dǎo)管難以超選擇插管的則不能進(jìn)行栓塞。本組中有5例出血量大于800 ml的患者，均存在子宮動(dòng)脈水平段發(fā)出的宮頸部-陰道支和異生血管栓塞不充分的現(xiàn)象。妊娠時(shí)間長(zhǎng)、孕囊大是影響刮宮術(shù)中出血量的另一個(gè)主要因素，因此，應(yīng)盡可能遵循終止早孕的基本原則。避免期待治療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及早治療。

瘢痕妊娠刮宮術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞，其目的是預(yù)防刮宮術(shù)中大出血的發(fā)生。理想的術(shù)前栓塞劑既能暫時(shí)性地阻斷瘢痕妊娠區(qū)血供，預(yù)防刮宮術(shù)中大出血，又能在刮宮術(shù)后妊娠囊著床區(qū)損傷愈合后被吸收，使栓塞動(dòng)脈盡快再通，盡可能的降低對(duì)組織器官的缺血損害。可吸收性明膠海綿符合這一要求。有研究認(rèn)為，單純子宮動(dòng)脈栓塞在短時(shí)間內(nèi)殺胚作用較弱，主要作用是阻斷子宮血供，減少刮宮術(shù)中的出血量[10]。還有研究揭示，栓塞后阻斷子宮動(dòng)脈血流，妊娠組織缺血壞死、滋養(yǎng)層細(xì)胞退化，為刮宮術(shù)創(chuàng)造有利條件[11]。

瘢痕妊娠刮宮術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞，特別是對(duì)宮底宮體部供血?jiǎng)用}的栓塞，主要目的是預(yù)防妊娠囊著床部位形成側(cè)支循環(huán)供血，不需要栓塞至毛細(xì)血管水平，所用栓塞顆粒直徑一般為2～3 mm。本研究栓塞后癥狀多為輕微疼痛或無(wú)明顯感覺(jué)，患者可以耐受，無(wú)需特殊處理，偶爾有較嚴(yán)重疼痛，需要使用嗎啡等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，與韋曉昱等[12]報(bào)道不完全一致。

栓塞術(shù)對(duì)卵巢血供和功能無(wú)明顯影響，卵巢供血?jiǎng)用}主要有子宮動(dòng)脈上行支發(fā)出的卵巢支和起自腹主動(dòng)脈的卵巢動(dòng)脈。可吸收明膠海綿顆粒直徑較大，栓塞術(shù)僅僅是閉塞上行支發(fā)出的卵巢支主干，不會(huì)破壞卵巢血管床，卵巢還保存有來(lái)自卵巢動(dòng)脈的血供，且栓塞后2～4周明膠海綿逐漸被吸收，動(dòng)脈可再通。因此栓塞后卵巢有足夠的血流供應(yīng)，也就不會(huì)發(fā)生因缺血而影響卵巢功能的現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，栓塞前后卵巢內(nèi)動(dòng)脈收縮期血流速度峰值、舒張末期血流速度及阻力指數(shù)無(wú)明顯差異。提示栓塞治療前后卵巢的血液供應(yīng)沒(méi)有受到明顯影響。且治療后6個(gè)月內(nèi)，卵巢內(nèi)分泌功能沒(méi)有受到明顯影響。