先行先試 推進余慶醫療體制改革

文_當代貴州全媒體見習記者 / 徐春燕

在推進醫療體制改革中，余慶縣從政府公益辦醫著手，實現“規定動作出成績、自選動作顯亮點”。2017年被確定為公立醫院綜合改革第二批國家級示范縣，成為全省醫療體制改革的先行者。

2017年8月30日，國務院醫改辦、國家衛計委、財政部、國家中醫藥局四部委聯合印發《關于確定公立醫院綜合改革首批國家級示范城市和第二批國家級示范縣的通知》，余慶縣被確定為公立醫院綜合改革第二批國家級示范縣，成為貴州省唯一被確定為公立醫院綜合改革的國家級示范縣。

早在2010年6月，國家還未出臺取消藥品加成的政策之前，余慶縣人民醫院就作為貴州首家縣級公立醫院綜合改革試點醫院，在全省率先“探索并試行藥品零加成銷售”。

緊接著，在2012年1月，國家未要求縣級公立醫院實施臨床路徑改革時，余慶縣人民醫院再次在全省率先實施了臨床路徑管理改革，將189個病種納入臨床路徑管理；2017年，在臨床路徑管理的基礎上，將150個病種提升為按病種付費，為多種醫保支付改革邁出關鍵性的一步；2018年5月22日，余慶縣衛計局下發《關于縣級公立醫院實施醫用耗材零加成銷售的通知》，先行先試，推進醫療體制改革。

從2012年到2017年，余慶縣公立醫院藥品收入占比從38.52%下降到17.76%，醫務性收入從21.35%上升到45.13%。

讓醫院回歸公益本質

“余慶縣醫改能取得成效，主要原因是我們堅持政府辦醫，讓醫院回歸公益本質。”余慶縣衛計局局長李黔疆說。

為落實政府公益辦醫的主體責任，余慶縣從規劃配置、財政保障、人事薪酬、醫保支付、管理體制入手，成立了以縣長為主任，相關部門負責人為成員的縣級公立醫院改革委員會，下設醫管辦，承擔規劃運行職能。

在公立醫院實行院長負責制，法人自主經營。院長由公立醫院改革委員會任命，具有推薦副職、任命中層干部的自主權，醫院的內部管理、人事、崗位設定與績效考核等由醫院自主管理。同時在法人治理結構試點改革的基礎上，成立了公立醫院改革委員會的專門辦事機構——醫管中心，核定編制5人，明確為副科級事業單位，進一步理清了政府、部門和醫院的關系，真正實現管辦分離。

2010年試行藥品零加成銷售時，余慶縣人民醫院因財政保障不到位，醫院債務持續加重，醫務人員待遇逐年降低，改革推進遭遇“瓶頸”。為解決這一問題，2012年，余慶在全省率先實施了公立醫院及基層衛生機構人員全額工資、歷史債務、發展投入“三個兜底”政策。

截至2017年，縣級財政累計投入醫療衛生事業資金16.78億元。其中，投入醫務人員工資5.6億元，化解醫院歷史債務7000萬元；投入醫院發展資金10億元、村衛生室發展資金4800萬元。同時，為解決醫療衛生人員嚴重不足的問題，2016年，余慶縣率先在縣級公立醫院探索實行編制備案制，即定編定崗不定人，能進能出、能上能下的人事管理制度。此外，實施衛生行業特色薪酬分配制度，將縣、鄉醫療機構醫療服務收入收支結余的40%至50%用于醫務人員績效獎勵，確保醫務人員待遇逐年提高。

建立現代醫院管理制度

公立醫院系統是醫療體系的“主力軍”，公立醫院改革得好不好，直接關乎醫療體制改革的成敗。

余慶在國家未出臺相關政策和要求之前，以縣人民醫院、縣中醫院為“龍頭”，率先“探索并試行藥品零加成銷售”、率先實施臨床路徑管理和按病種付費、率先實施醫用耗材零加成銷售。

實施醫療體制改革以來，余慶縣從以藥補醫、管辦分離、學科建設、臨床路徑、績效考核、優質服務入手，建立了現代醫院管理制度，著力提升醫院內部運行和服務能力。

截至2017年，余慶縣千人擁有醫院床位5.8張、執業（助理）醫師2.11人、注冊護士3.19人，衛生專業技術人員較改革前增加1倍、高級職稱人員增加2.5倍，實現全縣鄉鎮衛生院高級職稱執業醫師全覆蓋、村衛生室中專以上學歷和執業助理醫生全覆蓋。縣、鄉、村醫務人員年均收入分別達10.85萬元、9.18萬元和4.69萬元，均較改革前“翻番”；鎮村醫療衛生機構實現業務用房增加、醫療設備更新換代、人才結構明顯優化，遠程診療、電子病歷等信息化管理全覆蓋。

余慶縣以縣人民醫院、縣中醫院為牽頭單位，上與三甲醫院達成合作共建協議，下與鄉鎮衛生院組建2個醫共體，加快縣域內醫療衛生資源縱向流動。圖為余慶縣人民醫院與遵義醫學院附屬醫院開展遠程醫療會療。（余慶縣人民醫院供圖）

同時，余慶把醫院黨的建設與現代醫院管理制度建設緊密結合，同步規劃、同步推進，以“精細補償機制，打破以藥補醫；精細考核機制，實行量責定酬；精細診療機制，規范診療程序；精細提能機制，建設品牌學科；精細服務機制，優化服務流程”的“五個精細”規范醫院內部運行。

為給患者提供更優質的服務，余慶縣人民醫院還出臺了《三十項便民惠民措施》。“為了改善就醫環境，2015年醫院籌資2億元新修了外科綜合大樓，醫院業務用房由2.4萬平方米增加到4.6萬平方米，病人休閑廣場由2500平方米增加到3.7萬平方米。”余慶縣人民醫院院長王天培介紹。

分級診療讓醫療資源“共享”

2017年3月15日，余慶縣人民醫院接收了一位患者，其癥狀疑似感染H7N9病毒。當天，余慶縣人民醫院聯系遵義醫學院附屬醫院，通過遠程醫療會診，確診了遵義市首例H7N9病毒感染。第二天一早，該患者被轉至遵義醫學院附屬醫院并得到及時救治。

這是余慶縣發揮遠程醫療會診作用的案例之一。

以縣級醫院為“龍頭”，上聯三甲醫院，下聯鄉鎮衛生院，余慶縣從醫共體建設、家庭醫生簽約、遠程診療、信息化建設入手，基本建立起“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。

在2016年推行醫共體試點建設的基礎上，以縣人民醫院、縣中醫院為牽頭單位，上與三甲醫院達成合作共建協議，下與鄉鎮衛生院組建2個醫共體，加快縣域內醫療衛生資源縱向流動。

為發揮醫保杠桿作用，按參保人數及基金總額扣除風險基金后全部預撥到2個醫共體，實行超支不補、節約獎勵的醫保支付制度改革。

創新實施家庭醫生簽約服務，主要以老年人、慢性病人、醫療扶貧對象等11類人群為重點簽約對象，以縣級醫院醫生為技術指導，以鄉鎮執業醫師為主體，對建檔立卡貧困人群慢病、大病、重病患者實行簽約無償服務，對有多元化健康需求的人群實行簽約有償服務。

截至2017年，余慶縣分級診療秩序基本形成，縣域內就診率達90.26%，縣域內鎮村門診量占比達73.33%，鄉鎮衛生院住院量占比達45.09%，家庭醫生簽約建檔立卡貧困人口服務率達100%、重點人群覆蓋率達79.54%、總人群覆蓋率達50.87%。

在推進醫療體制改革中，余慶縣從政府公益辦醫著手，既注重對國家醫改政策不折不扣的落實，更注重在改革探索中創新突破，做到“規定動作出成績、自選動作顯亮點”。