論患者同意權的代理行使

丁紫君

2017年的榆林產婦跳樓自殺事件引起了社會各界的關注。該案爭議焦點之一是，在診療活動中，當患者同意權與近親屬意見發生沖突時，哪種意見應被醫院尊重并優先采納，這涉及患者的同意能力、同意權的主體和代理行使的問題。筆者將運用傳統法律解釋方法，立足《民法總則》和《侵權責任法》的相關條文及司法解釋，并結合民法代理制度對相關問題進行探討。

患者同意權指患者在對病情、診療方案、風險和費用有充分知情的基礎上，根據其意愿做出抉擇的權利。是自主決定權的重要體現。抉擇的內容通常包括：是否接受醫治，是否同意某種診療方案，能否承受某種醫療風險，是否愿意支付特定費用等。其所體現的價值往往不是醫學技術本身的價值，而是集中體現對患者的尊嚴、人格和自由的尊重。筆者認為，這一點是《民法總則》第109條“自然人的人身自由、人格尊嚴受法律保護”的應有之義。故患者同意權應屬于民事主體的人格權。

而在實踐中，醫院往往把近親屬的決定置于患者同意權之上，患者也習慣于把自己診療方案的決定權交給近親屬。加之法律法規對醫患雙方權利義務的規定不甚明確，最終產生了諸多類似榆林產婦跳樓自殺的悲劇。

一、患者具備同意能力時不發生代理情形

所謂患者同意能力，是指患者能夠正確、有效地理解醫生在檢查、治療或者手術之前對其說明或告知的內容，能夠權衡診療活動中的利弊得失，能夠理解、知曉醫生所采取醫療行為的后果，能夠根據這種認識做出是否治療、怎樣治療的決定能力。其是判斷患者能否行使同意權的重要條件。

（一）患者同意能力的判斷標準

目前世界各國的法律關于患者同意能力都沒有一個明確的判斷標準。學理上有兩種標準：民事行為能力說和識別能力說。民事行為能力說認為：只有完全民事行為能力人可以自己決定是否進行治療及如何進行治療；而限制民事行為能力人和無民事行為能力人應當由其法定代理人或者委托代理人代為做出相關決定。筆者認為，該理論限制了患者同意權的行使，不利于保護患者權益，不應將患者同意能力的判斷標準簡單等同于民事行為能力。

另一理論為識別能力說，該學說為現有理論之通說，認為如果患者能夠對同意的內容充分理解并認識到同意帶來的后果，就應當認定患者具備同意能力，而不是僅限于成年人及精神健康者具備同意能力。事實上，由一般生活經驗可知，到醫院就診的患者中有相當數量的未成年人、間歇性精神病患者和因疾病發作暫時陷于昏迷狀態的人，難道他們都一概不具備同意能力嗎？答案顯然是否定的。

因此筆者認為，患者是否具備同意能力應主要根據其對同意內容的理解程度和識別能力進行判斷，并且值得注意的是，此處的理解與識別能力應當與所作決定的重要性成適當比例，即決定的重要性越大，所要求具備的理解與識別能力越強。

（二）患者同意權主體是患者本人而不位括近親屬

第一，患者作為民事主體享有人格尊嚴和對自己身體的控制權，而醫療行為具有侵襲性和創份性。這些對患者身體權利的處理，只有經患者本人同意才能實施，否則其他人無權實施。

第二，醫療決策（主要是對不同診療方案的選擇）是關乎人的“生命與健康”這一基本人權的重要決策。如果把近親屬也視為患者同意權的主體，那么患者的人格利益將難以得到保護。

（三）法理評析

患者作為同意權主體，其所作出的決定理應得到尊重。因為正如前文所述，患者同意權本身要保護的法益并不是患者的生命權、身體權和健康權，而是體現出對民事主體的一種具有人格權色彩的自我決定權的尊重，其背后彰顯的是人格尊嚴的價值。

當然，如果因此對患者造成了不良的后果，醫院和醫生一方也無須為此承擔法律責任，因為這應屬民法上“自甘風險行為”，故此時患者或其近親屬對于醫院及醫生不享有損害賠償請求權，但醫生未能及時、充分履行說明告知義務及患者基于欺詐、脅迫或重大誤解等非自愿情形下做出決定的除外。

二、近親屬代理患者行使同意權的情形

當患者不具備相應的同意能力時，通常由其近親屬或者監護人代為行使同意權，這也基本上是各國立法的共同原則。筆者認為，這主要是基于民法上自然人監護及法定代理制度。

依民法之基本原理，法定代理制度的社會作用在于“私法自治之補充”，無民事行為能力者和限制民事行為能力者想要更好的行使自身權利，必須依賴于法定代理制度。筆者認為，患者欠缺同意能力的情況與此相同，由于其缺乏相應的行為能力而無法自己行使同意權，依據《民法總則》第23條“無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監護人是其法定代理人”，此時就；應當由患者的監護人行使法定代理權，代患者作出決定。

三、醫院代理患者行使同意權的情形

醫療損害責任糾紛案件中，往往出現患者近親屬不顧患者利益，自作主張消極治療或者反對醫生的治療方案，導致醫生無法順利進行手術，貽誤病情，損害患者的利益。筆者認為，這時可引入英美法的“緊急代理”制度，醫院應當依據法定程序立即介入，對患者實施搶救，以保護患者的生命健康權。

相關法律解釋和《侵權責任法》第56條同樣填補了這方面的空白，其立法精神本質上與緊急代理制度一樣，都是維護被代理人（患者）的合法權益，盡量避免由于代理人（患者近親屬）的不當決定而使患者貽誤病情，遭受生命健康利益的損失。新發布的司法解釋將患者近親屬的不當行為加以明確，細化的規定使相關條文在具體案件中更具有可操作性。

本文的寫作背景是2017年陜西榆林發生的產婦跳樓自殺事件。根據本文的分析和結論，筆者認為該案應屬于第一種情況，即患者具備同意能力，不發生近親屬代理的情形。回顧當時的情況，首先孕婦屬于成年人，具備完全民事行為能力；其次所有資料均表明該孕婦方式思維正常，表達清晰，不存在智力障礙等情況，可以正確理解順產和剖腹產的區別及結果；最后孕婦當時處于即將生產的極度痛苦的精神狀態，根據最佳利益原則，只有利益主體最清楚自身的情況，最有權M；自己的權利進行處分。再結合目前我國婦產科醫療技術的發展情況，剖腹產技術已相當成熟，實踐中也并不鮮見，因此對患者所要求的同意能力也并不高D所以醫院應當優先考慮并尊重患者的同意權，而不是一味要求患者近親屬的同意。最終悲劇的產生當然有多種原因（患者近親屬難辭其咎），但應當說醫院是要負一定的責任。