基于微課的情景模擬教學模式在腰椎穿刺術實踐教學中的應用

翟志永，郭 陽

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110022）

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，除了要求具有扎實的理論基礎，還必須具有較強的臨床實踐能力。臨床思維和臨床動手能力的培養是實習的重點內容，而腰椎穿刺術是神經內科應用非常普遍的輔助檢查，對于疾病的診斷有重要價值。目前國內各大院校將允許反復操作的穿刺模擬人引入穿刺術教學中，但由于欠缺真實的現場情景，學生缺乏學習興趣和自主學習能力。教師急需嘗試應用新型教學模式，更大程度地調動學生的積極性。

微課（Micro Learning Resource）是指以短小精悍的微視頻為主要載體，教師在教學過程中圍繞某一知識點或教學重點、難點而設計開發的一種情景化、支持多種學習方式的新型網絡課程資源[1]。醫學模擬教學是指利用模擬技術創設出模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教育方法[2]。教師可利用有限的時間進行混合式教學，以提高學生的思維能力。將微課結合情景模擬教學模式應用于腰椎穿刺術的實踐教學中，能有效提高教學效果，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機選取2013級七年制臨床醫學專業8個班級學生共168人為研究對象，以班為單位分成實驗組（88人）和對照組（80人）。兩組學生年齡、性別、入學成績比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。實驗組采用基于微課的情景模擬教學模式，對照組采用傳統教學模式。培訓教師均由神經內科具有高年資住院醫師及以上職稱的臨床教師擔任。培訓前教師集體備課，統一教學方法和內容。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統教學模式，帶教教師在課堂講授腰椎穿刺術的基本知識，講解演示腰椎穿刺術操作要領及注意事項，再組織學生分組練習，教師指導及糾錯。

1.2.2 實驗組 采用微課結合情景模擬教學模式，將腰椎穿刺術操作錄制成微視頻，并將相關理論內容及注意事項制作成PPT，提前3天統一上傳至學生微信群。學生課前自行觀看微視頻，了解相關內容及具體操作流程。可反復多次學習視頻內容，直到徹底理解掌握為止。有疑問也可以隨時在微信群提出，教師隨時予以解答，或自行查閱相關資料解決。微課內容盡量簡明扼要，直觀、形象而生動，避免過于復雜使學生難于理解或占用學生過多時間。（1）模擬場景設置。模擬場景需要營造仿真實現場氛圍，配有“門診”“急診”或“住院”標識貼，住院模擬人佩戴腕帶。根據需要配置屏風等設備。高仿真模擬人適當著裝，根據病例特點以多種體位放置于檢查床上。（2）設計情景模擬案例。教師以臨床真實病例為背景，體現病例的生動性，結合病例核查患者行腰椎穿刺術的適應證及禁忌證。情景舉例：男性患者，40歲，持續頭痛2小時來診。患者2小時前抬家具時突然出現劇烈頭痛，伴有惡心嘔吐，伴有視物雙影。癥狀持續不緩解，不伴有發熱等其他癥狀。查體可見右側動眼神經麻痹表現，眼底檢查可見視乳頭輕度水腫，血液化驗檢查正常。立即完善頭顱CT檢查，未見明顯異常。結合患者病情，考慮蛛網膜下腔出血可能性大，目前頭顱CT陰性，急需進一步行腰椎穿刺術明確診斷。（3）腰椎穿刺術操作的情景模擬。由1名術者和1名助手完成腰椎穿刺術，另由1名學生替代模擬人與醫師進行交流。對整個操作過程的要求體現如下幾個方面：①步驟完整；②順序正確；③操作規范；④無菌操作；⑤與患者的溝通和交流；⑥團隊合作的默契度；⑦體現人文關懷；⑧操作時間的把握。

在演練過程中及結束時設置突發情況，如穿刺針沒拿住掉到地上、放液時腦脊液線樣噴出、穿刺后患者頭痛等。由小組成員處理，鍛煉學生的臨床思維能力、緊急應變能力和靈活運用能力。教師對演練中存在的問題進行指導，小組成員互換角色練習。

1.2.3 評價方法（1）理論和技能操作成績。采用傳統試卷對兩組進行知識點理論測試，包括腰椎穿刺術理論、操作要點、注意事項等。題型包括單選題、填空題及簡答題，滿分100分。技能操作考核標準參照《全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽細則》，滿分100分。

（2）評判性思維能力測評。采用改良的評判性思維能力測量表（CTDI-CV），該量表包括：尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、批判性思維自信心、求知欲、認知成熟度，每個維度包括10個條目。量表總分最低為70分，最高為420分，分數越高表示評判性思維能力越強。

（3）問卷評價教學效果。問卷包括提高學習興趣、提高學習效率、提高自主學習能力、提高臨床思維能力、提高團隊協作能力5個條目，每條目有很滿意、比較滿意、一般和較差4個選項，很滿意與比較滿意的人數之和為滿意人數。

1.3 統計學分析

采用SAS 9.1軟件，正態分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以例數及百分數表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生的理論和技能操作成績比較

實驗組學生的理論成績和技能操作成績均顯著高于對照組（P＜0.01），見表 1。

表1 實驗組和對照組學生的理論和技能操作成績比較（x±s，分）

2.2 兩組學生評判性思維能力比較

實驗組學生的評判性思維能力總分及各維度得分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 實驗組和對照組學生的評判性思維能力得分比較（x±s，分）

2.3 兩組學生對教學效果的滿意度比較

實驗組對教學效果5個方面的滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。微課基礎上的情景模擬教學模式在提高學習興趣、提高學習效率、提高自主學習能力、提高臨床思維能力、提高團隊協作能力5個方面均表現出較高的教學滿意度，見表3。

表3 實驗組和對照組學生對教學效果的滿意度比較[n（%）]

3 討論

神經病學實踐教學的考核標準仍以理論教學內容為主，考核過程不能充分體現學生的實踐教學內容，如學生對疾病的分析思路、與患者有效溝通、實際解決臨床中遇到的問題等。如何在現有的醫學教育教學體系的基礎上與時俱進，不斷創新、改革和發展，是教師需要認真思考和研究的重要課題。目前我國學生因原有的醫學知識儲備不足，自主學習能力較差，習慣于被動接收所教授的內容[3]。在面對學生自主學習能力欠缺的情況下，教師急需嘗試應用新型教學模式，調動學生學習的積極性。

神經科腰椎穿刺術的實踐教學同時要求學生具備神經科臨床思維和臨床動手能力。本研究采用微課結合情景模擬的教學模式，既提高了學生關于腰椎穿刺術的理論和技能操作能力，又顯著提高了學生的批判性思維能力，提高了教學效果和滿意度。總結起來，基于微課的情景模擬教學模式具有以下優勢：（1）微課教學契合了網絡時代追求高效與便捷的趨勢，為學習者提供了更具針對性、互動性的自助式學習，培養和引導學生提高自主學習能力，促進教育與現代信息技術的深度融合[4]，大大提高了學生的學習效率。（2）情景模擬教學中生動的情景提高了學生的感性認識和學習興趣，激發了學生的學習動機[5]。（3）提高了學生的臨床思維能力和解決問題的能力。從微課的理論學習到情景模擬的實踐操作，環環相扣，引發思考，使學生自己發現問題、分析問題并有效解決問題。操作過程中的不確定因素也大大提高了學生的臨床應變能力。（4）提高了團隊協作能力。腰椎穿刺術的操作和臨床實際相結合，需要術者和助手的默契配合和鼓勵支持才能完成，使學生在自我調適和互相磨合過程中取得進步。（5）情景模擬教學模式也強調與患者之間的溝通交流以及人文關懷，通過與患者的交流，使學生對醫生角色有更深的理解[6]。（6）從微課到情景模擬教學不只是簡單的教學方法的累加，而是一種師生共同積極參與的對知識認識、理解、實踐、批判性思維、掌握的新型教學模式[7]。

隨著信息技術的發展，應用創新型教學模式來提高醫療人才的能力和素質越來越緊迫。然而教師常常只注重微課或情景模擬的形式，未來對微課及情景模擬教學質性研究的深度還有待提高[8]。