彩色多普勒超聲評價血友病患者早期關節病變的應用價值

高樹熹，李建民，王 歡

（中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

血友病是一組因凝血因子缺乏導致的遺傳性出血性疾病，臨床最常見的出血部位是關節，占出血部位的70%～80%，而關節出血又以膝關節、肘關節、踝關節更常見，占關節出血的90%[1]。反復的關節出血會造成關節內的滑膜增生，軟骨及骨破壞，最終導致關節畸形[2]，在關節嚴重畸形前對關節進行評估并及時的干預越來越受到重視[3]。超聲檢查對軟組織及軟骨有很高的分辨率，并能對部分骨性結構病變進行判斷，在風濕性疾病關節損害中得到了廣泛應用[4-5]，但國內對血友病關節炎的超聲表現僅見少數報道[6-7]。本研究通過對血友病早期關節病變的超聲表現進行分析，旨在提高臨床醫生對超聲在血友病關節病變評估、隨訪和指導個體化治療中的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年7月—2016年9月在中國醫科大學附屬盛京醫院就診的血友病患者47例，年齡2～18歲，平均（8.41±4.54）歲。所有病人均經實驗室檢查確診為中、重型血友病，排除關節有嚴重屈曲畸形不能配合超聲檢查者，均由同一名有豐富骨關節檢查經驗的超聲科醫生對所有入組病人的雙肘關節、雙膝關節、雙踝關節進行超聲檢查。

47例患者按缺少凝血因子類型，血友病乙3例，血友病甲44例；按凝血因子缺乏程度，中型4例，重型43例。所有患者均有不同部位出血病史，出血部位包括關節、肌肉、內臟、腦等。

1.2 儀器與方法

采用TOSHIBA公司的APLIO400彩色超聲診斷儀，膝關節檢查使用11～14 MHz線陣探頭，肘關節及踝關節檢查使用12～18 MHz線陣探頭。按照HEAD-US檢查法對每例患者的雙肘、雙膝、雙踝關節進行檢查及評分[8]，并觀察以上各關節的積液情況及滑膜血流情況，參照Hartung等[9]的標準對滑膜厚度及血流分級：滑膜厚度分為三級：無增生為0級，滑膜增生但關節囊尚未外凸定義為1級，增生滑膜致關節囊外凸定義為2級；滑膜血流分為四級：滑膜范圍最大切面無血管顯示為0級，少于3條血管為1級，多于3條血管但小于滑膜范圍的50%為2級，大于滑膜范圍的50%為3級。同一名調查者詢問患者或家長每個關節出血總次數和半年內出血次數。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料用%表示，計量資料用（±s）表示，HEAD-US 評分、滑膜增生程度、滑膜血流分級與總出血次數及半年內出血次數相關性用Spearman相關性分析，P＜0.05為具有顯著統計學意義。

2 結果

除2例患者3個肘關節2個踝關節因嚴重畸形無法系統檢查外，其余91個肘關節94個膝關節92個踝關節均按照HEAD-US檢查法進行了掃查并評分，結果見表1。

除了25.6%（71/277）關節存在積液外，還有20.6%（57/277）的關節存在滑膜、軟骨及骨骼病變。71個關節腔內發現積液，深度3～12 mm，其中6個關節積液內可見細小光點及絮狀弱回聲（圖1）。正常的滑膜纖薄，超聲多不能顯示，關節軟骨表現為均勻低回聲，表面光滑，軟骨下骨質表面大部分表現為光滑的線狀強回聲（圖2）。滑膜增生表現為關節腔內的低或略低回聲團（圖3～6）。軟骨破壞表現為軟骨變薄，表面不光滑（圖7）；另有2個肘關節肱骨下端軟骨及1個膝關節股骨滑車回聲增強，但表面光滑，厚度沒有明顯變薄（圖8）。軟骨下骨質的破壞表現為軟骨下骨質表面不光滑，部分伴有骨贅生成（圖7）；本組病例中，有2個肘關節的肱骨滑車及一個膝關節的股骨外側髁發現了骨化中心的過度增生，表現為骨化中心較對側明顯增大，表面較對側毛糙，骺軟骨較對側薄，但表面尚光滑。

隨著患者年齡的增大及出血次數的增多，HEAD-US評分逐漸增高，關節損害逐漸加重，經Spearman相關性分析，HEAD-US評分與關節的總出血次數及半年內出血次數均呈正相關，相關系數（r）分別為 0.687，0.543，P 均＜0.01。

60個關節發現了滑膜增厚，滑膜增生及滑膜血流情況見表2。滑膜增生程度與總出血次數及半年內出血次數均呈正相關，Spearman相關系數（r）分別為0.682，0.535，P均＜0.01；滑膜血流分級與總出血次數及半年內出血次數均呈正相關，Spearman相關系數（r）分別為 0.590，0.640，P 均＜0.01。

3 討論

超聲檢查骨關節技術近十余年來得到了長足的發展，其簡便易行且價格低廉的優勢及優異的軟組織及軟骨顯像能力特別適合早期血友病人的觀察，還能無損傷的評估滑膜的血供，方便準確的獲取關節積液、滑膜增生、軟骨損傷及部分骨骼病變的信息，Martinoli等[8]開發出了一種簡易的超聲評價關節損傷評分方法（HEAD-US方法），對滑膜增生、軟骨損傷、軟骨下骨骼損傷的程度進行量化評估，其臨床價值已經被其后的研究者證實[10]。

表1 肘、膝、踝關節HEAD-US檢查法病變及評分

圖1 12歲患兒，右膝關節出血一周，髕上囊矢狀斷面，短箭示髕上囊內液性區伴細小弱回聲光點。圖2 7歲兒童正常膝關節股骨滑車橫斷面，短箭示均勻低回聲的關節軟骨及光滑的關節面，箭頭示光滑的軟骨下骨。圖3 7歲患兒，鷹嘴窩矢狀斷面，滑膜增生2級，滑膜血流2級。短箭所示為滑膜增生。Figure 1. 12-year old child with right knee bleeding for one week.Longitudinal ultrasound shows liquid with weak hypoechoic in the suprapatellar bursa(short arrow). Figure 2. Transverse ultrasound scan of femoral trochlear in a 7-year old child:homogeneously hypoechoic articular cartilage(short arrow)and smooth surface of the subchondral bone(triangle). Figure 3. 7-year old patient:Longitudinal ultrasound of olecranon fossa shows synovial hyperplasia(grade 2,short arrows)and synovial blood flow(grade 2).

圖4 7歲患兒，髕上囊矢狀斷面，短箭示髕上囊滑膜增生2級，滑膜血流1級。圖5 13歲患兒，鷹嘴窩矢狀斷面，滑膜增生2級，滑膜血流3級。短箭所示為滑膜增生。圖6 7歲患兒，脛距關節矢狀斷面，短箭示滑膜增生2級，滑膜血流2級。Figure 4. 7-year old patient,longitudinal ultrasound of superpatellar bursae,short arrows show synovial hyperplasia(grade 2)and synovial blood flow(grade 1). Figure 5. 13-year old patient,longitudinal ultrasound of olecranon fossa shows synovial hyperplasia(grade 2,short arrows)and synovial blood flow(grade 3). Figure 6. 7-year old patient,longitudinal ultrasound of tibiofibular joint short arrows show synovial hyperplasia(grade 2)and synovial blood flow(grade 2).

圖7 7歲患兒，左膝關節股骨滑車橫斷面，股骨滑車軟骨破壞（3分）及軟骨下骨質破壞（1分）。短箭所示為軟骨破壞，箭頭所示為骨破壞，彎箭所示為骨贅生成。圖8 10歲兒童雙膝關節股骨滑車橫斷面。圖8a：病變側股骨滑車軟骨回聲略增強。圖8b：正常股骨滑車軟骨表現為均勻低回聲。Figure 7. 7-year old child,transverse ultrasound scan of femoral trochlear of left knee:short arrow-articular cartilage destruction(3 points);triangle-subchondral bone destruction(1 point)and curved arrow-osteophyte formation. Figure 8. 7-year old child,transverse ultrasound scan of femoral trochlear of bilateral knees.Figure 8a:Slightly enhanced echo in the lesion side of the cartilage.Figure 8b:Homogeneously hypoechoic articular cartilage in healthy femoral trochlear.

表2 肘、膝、踝關節滑膜增生及滑膜血流分級

超聲對軟組織病變有很好的分辨率，能準確識別積液及滑膜增生，并能顯示部分關節軟骨及軟骨下骨質表面[5]。本組病例中，71個關節發現了積液，其中6個關節積液中可見細小光點及絮狀回聲，4個關節有一月內出血病史，可能和新鮮出血有關；其余關節內積液均為無回聲，可能為血清性積液。超聲可以觀察關節內積液變化情況，判斷治療效果或引導穿刺抽吸。

反復的關節出血會刺激滑膜的增生和新生血管生成，增厚的滑膜和脆弱的新生血管大大增加了關節出血的幾率，形成惡性循環。伴有大量新生血管的滑膜不光使關節出血幾率增加，還能直接破壞關節軟骨[11]，在關節病變進展中起著至關重要的作用。彩色多普勒超聲可以方便準確的測量滑膜厚度，不需注射藥物便可直接觀察滑膜血管情況。本研究也發現，滑膜增生程度及滑膜血流分級與總出血次數及半年內關節出血次數均呈正相關，滑膜增生程度與總出血次數關系更密切，滑膜血流分級與半年內出血次數關系更密切，可能因為新鮮出血會造成急性滑膜炎，反復的滑膜及血管增生形成慢性不可逆的滑膜炎。通過超聲觀察滑膜增生及新生血管情況，可以有針對性的對滑膜增生進行處理，如滑膜切除，藥物注射等。

隨著出血次數的增多，血液中的某些成分會破壞軟骨細胞的代謝過程，使軟骨基質成分發生改變，并可直接造成軟骨細胞的凋亡，增生的滑膜使軟骨受到長期的更為嚴重的破壞[12]，本組病例中發現的3例肱骨下端軟骨回聲增強病例，就可能與軟骨成分改變有關。關節軟骨的變薄、不光滑，使關節運動的平順性大大降低，影響關節功能。

長期滑膜炎引起關節廢用，有炎癥的滑膜釋放出能吸收骨質的物質，造成軟骨下骨質的破壞[13]。因為兒童干骺端及骨骺的血供特點，累及骺軟骨的炎癥刺激也可累及骨化中心，較小兒童的關節病變常常使骨骺的骨化中心過度增長，引起受累骨的過度生長、骨骺侵蝕破壞，進而使關節發生畸形[14]。

本研究表明，彩色多普勒超聲除可以發現積液外，還可以發現早期關節損害的滑膜、軟骨及部分骨骼病變，與臨床病程基本一致。HEAD-US評分法可以較客觀的對病變程度進行評價，但是該方法沒有提及軟骨早期回聲改變，骨化中心受累增大時，評估軟骨是否變薄受到影響，該方法也沒有對滑膜血流情況進行評估。總之，彩色多普勒超聲可以客觀的評估血友病早期關節損害，值得臨床醫師廣泛推廣應用。