三維彩超在評估剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠中的應用

劉 潔 ，崔穩麗，柴義青

（1.天津市中心婦產科醫院超聲科，天津 300100；2.河北省廊坊市大城縣醫院婦科，河北 廊坊 302850）

剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP），為受精卵著床于剖宮產原瘢痕位置的妊娠，既往較罕見，現在隨著剖宮產率的增加及經陰道超聲的廣泛應用發生率明顯增加[1-2]。子宮瘢痕妊娠滋養細胞往往侵入子宮肌層生長，絨毛與肌層間有粘連、植入，甚至可能穿透肌層發生子宮破裂，嚴重者危及患者生命[3-5]。國家開放二胎政策后，越來越多有剖宮產史的婦女有生育要求，而超聲作為最常用的輔助檢查方法，需要更加準確地判斷病灶與瘢痕部位的關系，絨毛植入的范圍及程度，為臨床醫師選擇正確的處理方案提供更多有效的信息。目前的研究多集中于超聲對瘢痕妊娠的診斷價值，而對于超聲表現與清宮術中出血量間關系的研究不多。本研究運用經陰道三維超聲，觀察妊娠物的大小、形態、位置、殘余肌層厚度，進一步采用三維彩色能量多普勒，通過計算血管化指數（Vascular index，VI），流量指數（Flow index，FI），血管流量指數（Blood vessels and blood flow index，VFI）定量檢測病灶部位的微循環情況，觀察清宮術中出血量與上述參數的關系，對該疾病的診療提供更多的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年6月—2016年6月就診于我院，且行清宮手術治療的CSP患者128例，年齡23～40歲，平均34.6歲。距離末次剖宮產時間6月～12年，平均4.7年，既往剖宮產術式均為子宮下段橫切口。直接行超聲監視下清宮術者82例，行術前預處理，即子宮動脈栓塞術（UAE）或甲氨蝶呤（MTX）治療后行超聲監視下清宮術者46例。

1.2 儀器和方法

GE E8高檔數字化彩超，經陰道容積探頭檢查，探頭頻率為 5～9 MHz。

全部患者首先行二維超聲掃查子宮、雙側卵巢等盆腔情況，然后啟動三維超聲檢查，要求取樣框包含所有感興趣區，取得滿意的三維圖像后，觀察妊娠物的大小、形態、位置、瘢痕處殘余肌層厚度；啟動三維彩色能量多普勒檢查，掃描感興趣區，VACAL軟件自動獲得血流灌注指標：VI、FI、VFI值。所有測量由同一名醫師在相同條件下進行，所有患者重復測量三次取平均值。VI是感興趣區內加權彩色體素數量和體素總數量的比例，反應血管數量。FI是感興趣區內加權彩色之和與彩色體素總數的比率，反應三維掃描時間內血流的平均速度，VFI是VI與FI的乘積，為感興趣區內加權強度之和與體素總數的比率，代表血管和血流的特征，可以反應組織的血流灌注量[6]。

研究方法：按照臨床處理方式的不同分為兩組進行觀察，第一組生命體征平穩，孕周＜8周，妊娠物與膀胱間肌層厚度＞3 mm：直接行超聲監視下清宮術，第二組孕周≥8周或妊娠物與膀胱間肌層厚度≤3 mm：預處理（UAE或MTX）后行超聲監視下清宮術。

第一組，直接行超聲監視下清宮術組，觀察妊娠物大小（平均直徑）、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI與術中出血量的關系，按術中出血量≥200 mL或＜200 mL分為兩組，分析出血量與各參數值的關系。

第二組，預處理（UAE或MTX治療）后行超聲監視下清宮術組，分析預處理前后各個參數值的變化，并按術中出血量≥200 mL或＜200 mL分為兩組，分析出血量與預處理后各參數值的關系。

1.3 統計學方法

使用SPSS 17.0軟件對所獲得的數據進行統計學分析。均為計量資料，組間比較采用t檢驗和Mann-Whitney U 檢驗，P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

直接行超聲監視下清宮術者，出血量≥200 mL組與出血量＜200 mL組兩組間病灶大小、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI比較： 兩組間病灶大小、VI 和 VFI值有顯著差異（P＜0.05）。出血量≥200 mL 組殘余肌層厚度小于出血量＜200 mL組，但差異無顯著性（P＞0.05），見表 1。

行預處理前后，病灶大小、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI比較：預處理后VI、VFI值明顯低于預處理前，差異有統計學意義（P＜0.05）。FI值、病灶大小及殘余肌層厚度在兩組間差異沒有顯著性（P＞0.05），見表2。

預處理后清宮過程中出血量≥200 mL組與出血量＜200 mL組間病灶大小、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI比較：兩組間病灶大小、殘余肌層厚度、VI及VFI值差異均有顯著性（P＜0.05），見表 3。

3 討論

CSP是剖宮產術的遠期并發癥，其發生率隨剖宮產率的增加而上升。子宮瘢痕的成分主要為纖維結締組織，其收縮能力較差，該疾病如得不到及時診治，可能會引起子宮破裂大出血，甚至會危及孕婦生命[7]。CSP缺乏特異性臨床表現，其診斷對影像學檢查依賴性大，而首選的影像學檢查方法為超聲檢查，可以觀察到妊娠物與子宮前壁下段瘢痕處肌層及膀胱的關系[8]，而經陰道三維超聲可以通過多個切面觀察妊娠物與剖宮產瘢痕處的空間關系，顯示更加直觀、立體，與二維超聲相比，極大提高了診斷的準確性[9]；CDFI僅能觀察某一切面的血流情況，但是CSP的血流分布往往有重疊和交叉。能量多普勒超聲檢查不受角度、方向等因素的干擾，對血流更加敏感，能夠顯示低流量、低流速的血流信號，還可以同時顯示高速和低速血流而不產生彩色混疊現象。三維能量多普勒能夠更好地觀察血管的立體結構，顯示立體的、完整的病灶血管網，從而更加準確的判斷CSP及周圍組織的整體血流分布情況。

表1 直接行超聲監視下清宮術者，病灶大小、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI比較

表2 行預處理前后，病灶大小、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI比較

表3 預處理后清宮術者病灶大小、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI比較

圖1 CSP三維彩色能量多普勒。圖2 瘢痕妊娠三維能量成像指數。Figure 1. Three-dimensional color power Doppler ultrasound in CSP.Figure 2. Three-dimensional color power Doppler ultrasound indices.

Rozenberg等[10]學者研究發現，發生瘢痕妊娠時，剖宮產瘢痕處殘余肌層越薄，發生破裂大出血的可能性越大。瘢痕位置處滋養細胞可以侵入肌層，形成豐富的滋養血流[2]，而這些新生血管的密度及血流灌注量，可以預測血管破裂出血的風險。本研究結果顯示：病灶大小、VI、VFI值與子宮瘢痕部位妊娠清宮術中出血量有相關性，病灶越大，殘余肌層越薄，VI、VFI值越高，發生大出血的幾率越高，清宮術前行預處理（UAE或MTX）可以有效降低新生血管的密度和血流灌注量，從而減少術中出血。本研究顯示未經過預處理直接行清宮術的患者出血量與殘余肌層厚度無顯著相關性，可能與本研究的分組方式有關（分組時選取的本組患者殘余肌層厚度均＞3 mm），在預處理后行清宮術組，出血量大小與殘余肌層厚度有相關性（此組患者孕周≥8周，妊娠物與膀胱間肌層厚度≤3 mm）。

三維及三維彩色能量多普勒超聲操作相對簡單、安全、無創，且不需要增加額外的費用，可以更加清晰、全面、立體的顯示出病灶形態及與周圍組織的關系，應用3D-CPA技術可以定量檢測病灶的血流灌注情況，預測清宮術中的出血情況，為臨床選擇合理的治療方法提供更充分的依據。