下咽癌同步放化療期間嚴重黏膜炎的護理體會

程平 陳艷 楊繼紅

（四川省腫瘤醫院頭頸放療二病區 四川 成都 610041）

1.前言

下咽癌是指原發于喉部以外的咽喉部、下咽部的頭頸部惡性腫瘤，好發年齡為55～75歲，臨床少見，預后較差。且大部分下咽癌患者早期臨床癥狀及體征尚不明顯，當出現吞咽困難、疼痛即聲嘶時均已至晚期，其中有將近一半以上患者可出現頸部淋巴結腫大[1]。目前，臨床上對于下咽癌的的主要治療手段為保留喉功能切除術及同步放化療。隨著同步放化療時間的延長，不少患者在治療期間口腔黏膜炎、咽食管反應等副反應發生率呈逐漸上升，而且一般放射治療采用較大的照射野，黏膜反應嚴重，患者的吞咽困難和口腔、咽喉部的疼痛使放射治療及化療中斷或治療時間延長，嚴重影響患者的治療效果及生活質量。本文選取我院2015年5月至2016年12月收治的7例下咽癌患者在同步放化療治療期間發生嚴重黏膜炎護理體會總結如下。

2.資料與方法

2.1 資料來源于2015年5月至2016年12月我科下咽癌老年患者7例。其中男性6例和女性1例，年齡60～74歲，平均年齡67.57歲。所有病例經病理診斷證實,確診為低分化鱗癌5例，中分化鱗癌2例。因下咽癌術后帶氣導管入住1例，帶胃造瘺管入住1例。KPS評分70～80分。7例老年下咽癌患者均接受適性調強放療（GTV54～70/20～35f），3例同步紫杉醇+順鉑化療，2例同步多西他賽+順鉑化療，1例同步口服替吉奧，1例單純適性調強放療。本組病例中，發生,III度放射性口腔炎2例,IV度5例,分級標準按EORTC[2]。輕微的喉水腫2例。3級食管損傷3例。輕中度營養不良3例，重度營養不良2例。

2.2 統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件包處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗或方差檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異間具有統計學意義。

3.結果

7例下咽癌患者于2015年5月至2016年12月期間入院，均予完善相關檢查后予擇期行同步放化療及對癥治療，所有患者住院治療過程中均予以綜合性的全程護理后，患者黏膜反應及營養狀況均較前明顯改善，（P＜0.05），順利完成放療計劃，見表。

表 護理前后不良反應情況比較（n/%）

4.分析討論

下咽癌患者，年紀大, 身體狀態差, 放化療副反應多, 治療效果不理想，我科7例下咽癌老年患者在放化療期間均出現嚴重黏膜炎及營養不良副反應。在放化療期間如何預防和減輕患者的黏膜炎及其他副反應，有效的健康指導及護理措施提高了病員的耐受性，緩解病員的痛苦，保證治療的順利進行。其護理方面的總結有下幾點：

4.1 心理護理

案例中7例患者在治療過程中由于疾病本身的影響、后期治療產生的副反應以及家庭經濟問題等使患者產生了焦慮、悲觀情緒。護理人員要用寬容和博愛來獲取患者的信任。另外，社會情感支持系統，兒女和親朋好友的關懷、鼓勵、支持和幫助可以使患者樹立了信心，建立了希望，重拾康復的信念。

4.2 口腔護理

下咽癌患者，由于放療可引起腮腺及口腔黏膜下小腺體萎縮，致唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，口腔自潔作用降低，易引起口腔疾病如白色念珠菌感染等。其中2例發生III度放射性口腔炎，5例IV度放射性口腔炎。主管護士向其講解（1）每日堅持晨起、睡前使用柔軟牙刷刷牙；（2）進食后及時漱口，避免口腔內有食物殘渣；（3）放射治療5～l0次后，開始出現口腔反應，表現口干、味覺改變，唾液分泌減少變黏稠，黏膜紅斑，繼續給予口腔護理，囑保持口腔清潔，經常飲水，緩慢吞咽，進柔軟食物，避免冷熱及酸辣刺激。放射治療達20次后口腔潰瘍加重，如出現潰瘍創面，給予生理鹽水棉球擦洗、a糜蛋白酶霧化吸人、重組人表皮因子噴霧劑（金因肽）噴灑創面，每日2～3次，用5%碳酸氫鈉漱口液及康復新液交替漱口每日5～6次，每次充分含漱1～3分鐘。疼痛明顯時，漱口液內可加10%利多卡因注射液。通過患教會、圖片、資料冊、床旁講解等多種方式耐心向患者講解口腔黏膜急性反應發生的原因，讓患者理解堅持有效地預防及治療措施，可以減輕痛苦，順利完成治療。

4.3 喉水腫的護理

案例中2例患者出現輕微的喉水腫，通過積極巡視病房，密切的病情觀察，遵醫囑予霧化吸入治療等治療措施，保證了病員呼吸道通暢，未行氣管切開。下咽癌接受放射治療后引起咽喉部充血水腫，一旦突然出現顏面口唇青紫，呼吸困難、煩躁不安時，立即給予氧氣吸入，使患者頭后昂保持呼吸道通暢，并進行緊急救治，搶救患者生命，正確霧化吸人保證藥液到達病變部位以消除局部水腫，迅速靜脈給藥，監護患者心率、血壓、呼吸、血氧，1%～6%下咽癌放射治療患者并發嚴重喉水腫需進行緊急氣管切開以保證氣道通暢，隨時做好氣管切開準備及配合。

4.4 放射性食管炎的護理

護理人員要熟悉患者病情。告知患者放療前準備事項，告知家屬為患者準備營養豐富且易消化的食物。放療開始后，要密切關注其放射線照射位置，發現放射性食管炎癥狀后，應指導患者飯前使用蒙脫石緩解不適，每日嚴格進行口腔護理，禁止刺激性食物，告知日常飲食注意事項。若疼痛較為明顯，飯后服用小磨香油+云南白藥粉劑+阿莫西林膠囊的粉劑混合溶液。

4.5 飲食護理

下咽癌患者本身能量消耗大[3]對患者及家屬進行飲食宣教,讓其充分了解營養支持對疾病康復的重要性,每天攝入的食物應以高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食。少量多餐,進食溫熱偏涼軟食或流質,避免辛辣、油炸、粗糙等刺激性食物。在管喂注入營養劑時,需將營養劑加熱到人體肌膚溫度,抬高床位,使患者盡量保持半臥位,管喂前后用不少于10～20ml的溫開水沖洗導管,防止造成導管堵塞。隨后注入營養劑,開始時注入少量,約100～200ml,患者適應后,逐漸增加至每次300～500ml。管喂結束后,囑患者保持坐姿或半臥位至少30分鐘,以防止營養劑向咽喉逆流而進入氣管。

4.6 癌痛的護理

疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征。癌癥疼痛如果得不到緩解，可能會引起或加重患者的焦慮、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者生活質量。案例中7例患者治療期間出現不同程度的口咽部疼痛。護士應熟悉疼痛治療藥物的按時、用法、劑量及適用范圍。病室應清潔、安靜，光線充足，室溫適中，空氣新鮮。家屬的照料能使患者體驗到滿足感。止痛效果不理想者，在醫生指導下使用羥考酮口服或芬太尼貼劑外貼止痛。

4.7 功能鍛煉

患者放療后由于顳頜關節及張口肌群、頸部皮膚直接暴露于照射野，不可避免出現不同程度的張口困難及頸部活動障礙的情況。出現張口受限，需鼓勵患者每天進行張口鍛煉，避免日后對生活造成影響。（1）漱口：每天進食后用溫開水或淡鹽水漱口，充分含漱1～3分鐘，保持口腔清潔。（2）叩齒：2～3次/天，100下/次，可堅固牙齒，充分鍛煉咀嚼肌，預防其纖維化。（3）鼓腮：2次/天。（4）咽津：囑病員每日做吞咽動作。（5）張口活動訓練。可以預防顳頜關節及其周圍肌肉的纖維化而引起的張口困難。頸部每天做左右轉頭的動作3次每次100個。

5.小結

下咽部位于口咽部及食管之間，是呼吸道和消化道重要的分界處，下咽部功能受損，會嚴重影響到呼吸和吞咽功能。下咽癌的生存率較低，患者的預后和生活質量常不容樂觀。放化同步治療可以最大限度地殺傷那些耐射線的腫瘤細胞[4]。從而提高了放療的療效。綜合性的全程護理的應用能減輕下咽癌放化療患者黏膜反應，減輕患者痛苦，提高生存質量，從而順利完成治療計劃。