坐骨神經股骨外側入路連續阻滯用于跟骨和踝部手術后鎮痛的效果觀察

楊國平 劉潤潤

（寧夏回族自治區銀川市靈武市中醫醫院 寧夏 銀川 750400）

跟骨和踝部骨折手術后創傷性疼痛劇烈，使得患者煩躁不安，嚴重影響患者的生活質量，不利于患者早期功能鍛煉。自控靜脈鎮痛（PCIA）是該類病人術后常用的鎮痛方法。但是易抑制呼吸、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應。現在有我科研究坐骨神經阻滯用于術后鎮痛方法。坐骨神經阻滯方法有多種，如臀后入路、臀下入路、腘窩入路和股骨外側入路，本課題組前有研究表明，股骨外側旁入路坐骨神經阻滯術用于足部手術安全有效[1]。現研究股骨外側入路坐骨神經阻滯自控鎮痛于跟骨和踝部手術術后的效果觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料及分組選擇

2016年1月至2017年12月我院收治的下肢手術患者360例，其中跟骨和踝部骨折60例，年齡18～60歲，體重45～85kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，分為2組，每組30例，2組患者年齡、性別、體重、ASA分級等情況相似。R1組在超聲聯合神經刺激儀引導下實施股骨外側入路坐骨神經阻滯術后連接鎮痛泵行PCNA；R2組術后靜脈連接鎮痛泵行PCIA。

1.2 麻醉方法

患者入手術室后開放靜脈，常規靜脈滴注乳酸林格液，監測心電圖（ECG）血壓（BP）及血氧飽和度（SPO2）。R1組在超聲聯合神經刺激儀引導下實施股骨外側入路連續坐骨神經阻滯。腘窩坐骨神經阻滯的主要標志是位于股外側肌和股三頭肌之間的凹陷，在腘橫紋上方10cm處標記，將低頻超神探頭垂直大腿長軸，以短軸法在標記處獲取坐骨神經橫斷面超神影像圖。HNS 12型神經刺激儀連接連續神經叢阻滯套件穿刺針，在結合患者大腿直徑的基礎上選用110mm導管針進行手術處理，將起始電流控制在1mA，頻率設置為2HZ，脈沖持續時間設置為10ms。采用平面外垂直皮膚進針，在超神引導下在股二頭肌半腱肌，半膜肌及大內收肌的間隙內隙內坐骨神經旁進行穿刺針的置入處理，然后誘發足背或者跖曲運動，根據患者的耐受力將電流逐漸減少到0.3～0.5mA，如果患者依舊存在有輕微走背運動則可以視為坐骨神經穿刺成功，緩慢注射0.2%羅哌卡因20ml，邊注射邊回抽，避免注入血管內引起毒性反應。退出枕芯，置入神經叢導管，量入深度為10～12cm，再經導管注射0.2%羅哌卡因5～10ml，確定導管通常，通過縫合線固定導管，無菌薄膜敷貼固定。給藥15min針刺小腿外側評價坐骨神經感覺阻滯情況，神經阻滯失敗（感覺未完全消失）的病人剔除本研究。給藥后20min時行腰麻，腰麻采取L3-4間隙穿刺，穿刺成功后腰麻穿刺針側孔向患側，蛛網膜下腔推注0.5%羅哌卡因3ml等比重藥液，退出腰麻針后，硬膜外推注5ml生理鹽水向上置入硬膜外導管，置入深度4cm。起效后行手術，手術60min后硬膜外注射0.5%羅哌卡因5～10ml。術畢R1組連接鎮痛泵行PCNA，所用藥物為生理鹽水稀釋至200ml，濃度為0.2%羅哌卡因,背景輸注速率5ml/h,PCA劑量0.5ml。R2組直接行腰麻，起效后進行手術，術畢R2組靜脈連接鎮痛泵行PCIA，所用藥物為舒芬太尼150mg+托烷司瓊10mg，用生理鹽水稀釋至150ml,背景輸注速率2ml/h，PCA劑量0.5ml。2組維持VAS評分≤3分，均鎮痛至術后72h。當VAS評分≥4分時，肌肉注射氫嗎啡酮2mg進行鎮痛補救。記錄術后72h內鎮痛情況和惡心、嘔吐，失眠、穿刺部位感染，出血等不良反應的發生情況。

2.結果

2組病人一般情況各指標和手術時間，術中硬膜外羅哌卡因用量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般情況各指標和手術情況各指標的比較（n=30）

與PCIA組比較，PCNA組鎮痛惡心、嘔吐發生率降低（P＜0.05），失眠發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組病人鎮痛補救率和術后不良反應發生率的比較（n=30）

3.討論

在本次研究中，發現對下肢骨折手術病人愛去腰麻聯合復合神經組織的麻醉模式時，能夠有效減少患者的麻醉藥使用劑量，對于患者術后生活質量的提升也能夠起到良好的促進意義。足踝部骨折病人的手術區域主要是由坐骨神經進行支配的，而通過超聲聯合神經刺激儀來引導神經阻滯穿刺時，能夠提升穿刺定位的準確率，并有著麻醉藥使用劑量小以及預后效果良好的特征[2]。可以說本次研究中主要是在超聲聯合神經刺激一下引導行坐骨神經阻滯，并且應用了腰硬聯合麻醉符合坐骨神經阻滯的模式來對患者們進行麻醉處理，并且獲得了良好的手術鎮痛效果。本試驗結果表明，R1組鎮痛效果明顯，惡心、嘔吐發生率也明顯低于R2組，提示股骨外側旁入路坐骨神經術后自控鎮痛的效果優于PCIA，且不良反應少。綜上所述，股骨外側旁入路坐骨神經術后自控鎮痛的效果優于PCIA，且不良反應少，因此值得臨床應用以及推廣。