單側開窗潛行減壓治療雙側腰椎管狹窄的臨床評價

楊斌

（廣安區花橋中心衛生院 四川 廣安 638008）

腰椎管狹窄臨床較為常見，是間歇性跛行、腰腿痛常見病因，嚴重影響患者腰椎和下肢關節功能，嚴重時甚至誘發功能障礙，影響患者日常生活。目前我國人口老齡化進程不斷加快，椎間盤、小關節突退變等病癥發病率不斷增加，使得腰椎管狹窄發病率呈上升趨勢，其中雙側腰椎管狹窄病情較為嚴重，需采取手術治療方式[1]。常規術式以開放手術為主，具有減壓充分的優勢，但其對脊柱后路結構造成嚴重破壞，術后患者腰椎功能恢復不理想，因此在充分減壓的同時，如何有效保持脊柱生物力學穩定日漸成為臨床關注的重點。本次研究基于上述背景，探討了單側開窗潛行減壓治療雙側腰椎管狹窄的臨床效果，現詳述如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年10月—2018年1月，隨機選取我院收治的雙側腰椎管狹窄患者82例作為研究對象，根據其入院序號奇偶數按比例（1:1）劃分為對照組和觀察組，每組患者41例。對照組男23例，女18例，年齡32～58歲，平均（45.23±2.41）歲，病變節段：L3/4 17例，L4/5 20例，L5/S1 4例；觀察組男25例，女16例，年齡34～58歲，平均（46.22±2.09）歲，病變節段：L3/4 15例，L4/5 21例，L5/S1 5例。本次研究經由我院倫理委員會批準通過，全部患者知情并自愿參與，上述資料組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），均衡性良好可進行比較研究。

納入標準：伴有嚴重間歇性跛行、腰腿痛患者；保守治療6個月以上無效患者；X線或CT診斷為雙側腰椎管狹窄患者[2]。

排除標準：腰椎管狹窄節段超過3個的患者；腰部骨折、腫瘤或手術史患者；腰椎滑脫患者；雙側神經根管骨性狹窄或中央型骨性狹窄患者[3]。

1.2 治療方法

對照組實施開放性手術治療，配合后路腰椎椎體間融合術，患者俯臥，保證其腹腔墊高，行全身麻醉，切口取自后正中，由棘突開始向雙側剝離軟組織和椎旁肌肉，行透視定位，確定無誤后置入短尾椎弓根釘，具體數目根據患者實際情況確定。隨后對病變間隙的棘突和椎板進行切除，并將黃韌帶清除，同時對下位椎體上關節突內緣部分進行減壓處理，朝向內側牽拉硬膜和神經根，并對局部切除的自體骨粒進行處理，將其植入椎間隙內，并植入椎間融合器和鈦棒，加壓固定完成手術。

觀察組在行單側開窗潛行減壓術治療，體位和麻醉方式同對照組，從棘突開始剝離椎旁軟組織和肌肉，到達上下關節突和椎板外緣為止，清除黃韌帶，做1cm×1cm小窗，保證硬膜囊和神經根顯露，切開二者后對腰椎間盤進行刮除處理。隨后開展潛行減壓，將上下終板和間盤組織進行刮除，進行植骨融合，位置確定為棘突外側1.5cm處，確定位置無誤后植入椎弓根釘，利用鈦棒行雙側加壓。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后引流量、首次下床時間比較；腰椎功能障礙指數（DOI）比較，包括睡眠、注意力、日?；顒?、承重等方面，滿分為50分，分值越低說明功能障礙越輕[4]；疼痛評分比較，采取視覺模擬評分法，0～10分評分，分值越低說明痛感越輕。

1.4 統計學處理

采用SPSS24.0統計軟件對本次數據進行分析處理，計數資料以例數（率）表示，卡方檢驗，計量資料以均數±標準差表示，t檢驗。對比有統計學意義參照P＜0.05。

2.結果

觀察組手術時間短于對照組，術中出血量、術后引流量小于對照組，術后首次下床時間早于對照組，P＜0.05，詳見表1。

表1 兩組患者術中、術后各項指標比較（±s）

表1 兩組患者術中、術后各項指標比較（±s）

（min） 術中出血量（ml） 術后引流量（ml）組別 例數 手術時間 術后首次下床時間（min）觀察組 41 91.21±8.15 101.34±10.45 123.21±9.15 2.21±0.65對照組 41 114.34±8.84 156.66±1028.12 189.21±11.44 4.45±0.88 t -- 12.318 24.350 28.849 13.110 P -- 0.000 0.000 0.000 0.000

治療前兩組患者頸椎功能障礙指數（DOI）、視覺模擬評分（VAS）組間比較差異無統計學意義，P＞0.05，治療3個月后兩組患者上述指標均明顯下降，且觀察組低于對照組，P＜0.05，詳見表2。

表2 兩組患者治療前后腰椎功能、疼痛情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后腰椎功能、疼痛情況比較（±s）

組別 例數 PBAC評分 子宮內膜厚度（mm）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 39.56±5.98 21.44±4.12 7.09±2.11 4.02±0.98對照組 41 39.07±5.79 30.57±4.09 7.17±2.09 5.69±0.78 t -- 0.377 10.070 0.172 8.537 P -- 0.707 0.000 0.864 0.000

觀察組患者腰背疼痛、壓瘡、下肢麻木發生率分別為2.44%、4.88%和2.44%，明顯低于對照組14.63%、19.51%和17.07%，P＜0.05，詳見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

3.討論

腰椎管狹窄屬臨床常見腰椎疾病，以老年人群為高發人群，受腰椎功能退化、神經障礙等多種因素影響，具體發病機制為在多種因素作用下，患者椎管各徑線縮短，對硬膜囊、神經根和脊髓造成壓迫，進而誘發一系列神經功能障礙情況，具體癥狀以腰腿麻木、肢體無力、跛行或大小便障礙為主[5]。針對腰椎管狹窄患者，臨床治療應以脊柱穩定性重建、神經根管減壓為主，保守治療效果不理想，臨床多采取手術治療方式，但傳統開放手術雖能充分減壓，但對腰椎傷害較大，脊柱穩定性重建效果不理想，因此找尋一種科學有效的手術方式日漸成為臨床關注的重點。

本次研究結果顯示：觀察組手術時間短于對照組，術中出血量、術后引流量小于對照組，術后首次下床時間早于對照組，P＜0.05；治療前兩組患者頸椎功能障礙指數（DOI）、視覺模擬評分（VAS）組間比較差異無統計學意義，P＞0.05，治療3個月后兩組患者上述指標均明顯下降，且觀察組低于對照組，P＜0.05；觀察組患者腰背疼痛、壓瘡、下肢麻木發生率分別為2.44%、4.88%和2.44%，明顯低于對照組14.63%、19.51%和17.07%，P＜0.05。具體原因分析如下：本次研究中對照組采取傳統開放減壓手術治療，配合后路腰椎椎體間融合術，行正中入路，在軟組織和肌肉剝離過程中對多裂肌深面神經支配造成破壞，同時對椎旁肌造成嚴重影響，導致其出現神經化改變，并且傳統減壓術治療需對椎板及其韌帶、棘突進行切除，對脊柱后結構穩定性造成嚴重損害，使其正常生理特異性發生變化，且對軀干肌肉強度造成干擾，并且手術操作難度較大，患者術后恢復慢，甚至會出現頑固性腰背痛情況，本次研究結果顯示，對照組患者手術各項指標不理想，且術后腰椎功能恢復情況不佳，疼痛和并發癥情況嚴重，提示此術式應用局限性較大。而單側開窗潛行減壓術能夠在最大限度上減小醫源性損傷，手術操作時選擇對側豎脊肌外側，利用微創方法對筋膜進行分離，進而經由肌間隙入路，到達置入椎弓根釘的位置。此方法無需對椎旁多裂肌進行剝離，能夠保留多裂肌棘突起點，并對其深面神經支配進行保護，避免其由于去神經化而出現的改變，進而確保椎旁肌處于正常生理狀態，極大地降低了術后頑固性腰背痛發生率。但臨床近年來研究中也有學者對雙側腰椎管狹窄患者治療目的進行了更為深入地探究，結果顯示具體治療主要目的應為神經功能改善、癥狀改善，但是術后神經功能改善受神經根管絕對大小影響不大，因此在手術效果評估過程中，無需過度關注神經根管絕對大小情況，而是應該了解神經松解情況是否足夠有效，臨床實踐經驗表明，與單側開窗潛行減壓術治療相比，傳統開放手術椎管減壓較為徹底，但是其神經功能改善情況并無明顯優勢，患者經由單側開窗潛行減壓術治療后其下肢麻醉、下肢放射痛等情況發生率較低，提示在治療中當神經松解效果理想時，椎管絕對大小影響不大，無需過度追求?；诖?，單側開窗潛行減壓術治療獲取了更為充足的理論基礎，治療后患者臨床癥狀明顯改善，并且能夠保證側椎管、中央椎管和神經根管容積擴大。為了獲取更好的治療效果，在具體操作時應合理確定減壓重點部位，具體以椎板間隙上下1/4區域為宜，并對神經根管和椎管后壁進行減壓操作，并盡量保留椎板骨性結構，同時合理限定椎后小關節突減壓范圍，不得大于關節突內側一半，進而在最大限度上保留脊柱后柱的穩定性。

綜上，在雙側腰椎管狹窄患者治療中，單側開窗潛行減壓治療效果理想，患者術后功能恢復良好，且痛感不明顯，推薦推廣。